甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影特征及其與微血管密度的關系

劉新橋

(長沙市中心醫院，湖南 長沙 410000)

甲狀腺乳頭狀癌為常見甲狀腺癌，占甲狀腺癌80%以上，臨床針對該病患者治療，首先會對疑似患者進行觸診或甲狀腺， 再行B超明確有無甲狀腺結節，依據 B 超分析結節的特點(位置、大小、質地、形狀、邊界、有無鈣化等)，判斷結節良惡性，考慮是否進行手術治療亦或是保守治療，以期阻止或延緩疾病進一步發展，延長患者生存周期[1-3]。該病發生原因醫學界至今尚未完全掌握，但值得肯定的為，其與激素、遺傳與環境等因素密切相關。該病早期患者無明顯不適感受，多是無意間發現頸部包塊或經頸部超聲檢查時候診斷出，但首發癥狀為頸部無痛性腫塊，且隨吞咽動作上下移動，少部分患者可出現聲音嘶啞、吞咽困難與壓迫感等癥狀。值得注意的是，因該病為緩慢性發展慢性疾病，早期癥狀不顯著，多不引起患者注意，且部分患者早期雖已發現異常，但因無典型不適感受，對疾病不重視，導致病情遷延，當其出現不適癥狀入診治療時，疾病多進入中晚期，錯過最佳治療時機，增添患者痛苦[4-5]。由此可知，及時采取有效診斷手段，盡早發現，及時治療為提升患者生存質量的關鍵。縱觀臨床針對甲狀腺乳頭狀癌患者診斷方式中，常應用超聲造影進行診斷，且經臨床證實，腫瘤生長與轉移中新生血管在其中占重要作用，由此提示臨床是否可通過探析甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影特征及其與微血管密度(MVD)的關系，更好地評估患者病情進展，為臨床治療工作提供指導意見，此次研究，即選取相應患者展開研究，本次研究經過本院醫學倫理委員會同意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取本院2018年10月～2020年10月收治的94例甲狀腺乳頭狀癌患者，均對其進行超聲造影檢查，94例患者中，男59例，女35例，年齡24～76歲，平均(50.06±3.07)歲，94例病灶均為單發，左側、右側分別為49例、45例，病灶直徑5.12～20.44 mm，平均(12.78±1.76)mm。入選標準：①年齡均≥18歲；②病灶直徑≥5 mm；③均經手術病理組織檢查結果確診為甲狀腺乳頭狀癌；④臨床資料完善；⑤知情研究，簽署同意書；⑥均進行超聲造影檢查。 排除標準：①合并肝、肺等其他惡性腫瘤患者；②認知功能異常者；③精神疾病者；④依從性較差者。

1.2方法:對所選94例甲狀腺乳頭狀癌患者均進行超聲造影檢查，具體方法如下。

采取本院彩色多勒普超聲診斷儀(西門子；Acuson Sequoia 512)及寬頻線陣探頭，頻率7 MHz，機械指數0.32。二維超聲檢查：指導患者頭后仰，使頸部充分暴露，對甲狀腺與頸部淋巴結進行掃描，待可視全部甲狀腺結節與四周甲狀腺實質時視為最佳切面。

將混有白色凍干粉的生理鹽水(5 ml)震蕩，使其形成微泡混懸液，配制完成后，經患者肘靜脈注入混懸液后，再次予以5 ml生理鹽水進行沖洗。注意，造影劑注入同時需按下動態存儲鍵與記時鍵，便于動態顯示造影過程。最后將成像影像儲存硬盤中。圖像分析：在專用軟件Tom Tec上，對動態圖像病灶內、周圍正常實質內進行感興趣區勾畫，分析造影劑干預后增強情況，縱坐標為增強強度，橫坐標為時間，進行時間-強度曲線(TIC)繪制，此外，還需將病灶組織與周圍正常組織的2條TIC顯示出。免疫組織化學檢查與MVD計數：將手術切除組織(石蠟包埋)，按照4 μm厚度標準進行切片處理，選取鼠抗人CD31單克隆抗體，采取免疫組織化學SP法常規處理，二氨基聯苯胺(DAB)顯色，蘇木素進行復染，常規進行脫水封片等后續處理。MVD計數：可見棕黃色單獨存在的內皮細胞記作1個血管。針對管腔>8個紅細胞直徑，同時伴有硬化區，腫瘤細胞稀疏區與接近正常甲狀腺組織區域的MVD進行計數處理。首先在顯微鏡100倍光照鏡下確定MVD最高區域，再將倍數調整為200，對5個視野內微血管數進行計算，取微血管數均數為MVD值。

1.3觀察指標：①觀察不同部位超聲造影特征。包括甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織、周圍甲狀腺組織平均渡越時間(mTT)、最大峰值強度(IMAX)、始增時間(RT)、達峰時間(TTP)； ②觀察不同區域超聲造影特征。包括中心區域、邊緣區域； ③觀察不同MVD超聲造影特征。包括高MVD組、低MVD組。高MVD：MVD>48個/高倍視野，低MVD：MVD≤48個/高倍視野； ④觀察超聲造影與MVD相關性分析結果。

2 結果

2.1不同部位超聲造影特征比較：與周圍甲狀腺組織相比，甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織mTT更長，IMAX占比更低，差異有統計學意義(P<0.05)；但不同組織間RT、TTP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 不同組織超聲造影特征比較

2.2不同區域超聲造影特征比較：與甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織中心區域相比，邊緣區域mTT更短，RT更長，差異有統計學意義(P<0.05)，IMAX、TTP組織間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 中心區域與邊緣區域超聲造影特征比較

2.3不同MVD超聲造影特征比較：高MVD組與低MVD組RT、TTP組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但較之低MVD組，高MVD組IMAX、mTT更高，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 不同MVD超聲造影特征比較

2.4超聲造影與MVD相關性分析：應用Spearman相關性分析結果顯示，mTT、TTP與MVD無相關性，RT與MVD成負相關，IMAX與MVD成正相關。見表4。

表4 超聲造影與MVD相關性分析

3 討論

甲狀腺乳頭狀癌具有生長緩慢、病史長、局部早期易發生淋巴結轉移等特點。研究報道，近年來，受環境與飲食習慣等影響，該病發生率顯著升高，雖其預后效果較好，但前提為盡早發現，積極治療，阻礙其向晚期進展，使其在最佳治療時期接受治療，由此可知，有效的診斷手段即在其中起到關鍵性作用[6-7]。 對甲狀腺乳頭狀癌患者深入研究發現，該病為血管依賴性病變，該腫瘤生長、侵襲、轉移的過程與腫瘤新血管生成密切相關，即新生血管能為腫瘤生長提供機會。如腫瘤內出現大量壁薄且基底膜不完整新生血管時，腫瘤細胞更易獲取較為豐富的營養與氧氣，能促使腫瘤細胞逃出血管，因浸潤與轉移潛能增加，新生血管會改變灌注量與毛細血管通透性，最終形成影像異常的病理基礎[8-9]。而MVD為血管生成標志物，其密度高低與血管生成程度密切相關，為顯示血管生成的金標準，由此可知，通過觀察MVD有助于判定甲狀腺乳頭狀癌患者病情與預后。值得注意的是，雖MVD在該類患者中應用價值極高，但測量該指標數值時僅能在術后進行測量，不能滿足術前評估腫瘤血管生成條件，因此，有學者提出，是否可超聲造影入手，觀察甲狀腺乳頭狀癌超聲造影特征與MVD關系，以期彌補術前無法測量MVD缺憾，此次研究，遂選取相應患者均開展超聲造影[10]。 超聲造影為臨床近幾年來發展的新技術，具有經濟實惠、方便、無創、輻射低等優勢在臨床各科室疾病診斷中廣泛應用，亦為診斷與處理甲狀腺結節常用影像學檢查手段。分析其作用機理，其主要是依靠結節二維征像實現，對甲狀腺乳頭狀癌患者檢測時，檢驗醫師能實時動態觀察到被檢者腫瘤組織微循環血流灌注情況，能較好地進行腫瘤定性判斷，亦能反映腫瘤病理狀況。而檢測過程中應用到的為微泡造影劑，直徑為2.5 μm，與正常紅細胞血流動力學相似，能較為準確地將血流灌注狀態反映出，將病灶血流狀況與組織灌注清晰展示出，在甲狀腺乳頭狀癌早期篩查與甲狀腺癌診斷中應用價值較高。但值得注意的是，對該類患者超聲造影檢查中，對超聲特征表現定義存在些許爭議，如有學者認為甲狀腺乳頭狀癌患者超聲造影特征表現為“快進快出”多為高增強。有學者認為緩慢進入，峰值較周圍正常甲狀腺組織低。更有甚者認為該類患者超聲表現為不均勻低增強，且為延遲增強。因此，探析甲狀腺乳頭狀癌患者具體超聲造影特征意義重大。此次研究對本院選取的患者均進行超聲造影檢查，研究結果顯示，與周圍甲狀腺組織相比，甲狀腺乳頭狀癌腫瘤組織mTT更長，IMAX占比更低；但不同組織間RT、TTP比較，差異無統計學意義(P>0.05)。表明該類患者主要以不均勻低增強為主，且患者最大血流灌注較周圍甲狀腺實質低，多缺乏血液供應。分析原因可能與腫瘤組織病理學特征有關，如甲狀腺乳頭狀癌病灶浸潤時，會破壞原有血管網絡，使局部血液供應缺乏，導致局部壞死與鈣化，進一步導致血管網絡分布不均衡。此外，甲狀腺癌患者發病早期時，微血數目相對較少，尚未形成動脈靜瘺，造影劑攝入較少，致使造影峰值強度較低。而腫瘤外周血管較中心區域更為密集是腫瘤增強形態不規則與周邊血管形成的病理基礎，外周血管多是腫瘤細胞生長旺盛區域，隨著臨床深入研究發現，甲狀腺乳頭狀癌患者腫瘤邊緣區域MVD顯著高于腫瘤中心區域，而常規超聲檢查時候較難觀察腫瘤邊緣癌細胞浸潤程度與范圍，但超聲造影則在造影劑輔助下能將腫瘤周邊浸潤時所形成穿支血管顯示出，且因腫瘤邊緣區域中心區域血流灌注量大，因而邊緣區域mTT更短，RT更長，本研究結果亦可證實上述分析正確。且觀察不同MVD組超聲特征發生，高MVD組與低MVD組RT、TTP組間比較，差異無統計學意義。但較之低MVD組，高MVD組IMAX、mTT更高，進一步說明腫瘤MVD越高，血流較為豐富，表示腫瘤生長較快，易出現營養物質與氧供應不足現象，腫瘤細胞極易發生變性，此時予以超聲造影檢查時，則出現增強不均勻表現，有利于臨床醫師術前評估患者患者腫瘤實際進展情況。最后分析IMAX發現，該指標能將進入病灶血管床微泡總量顯示出，與組織血流灌注量密切相關，如病灶血管條數越多，血流灌注量則越豐富，進一步致使造影劑進入病灶總數增多，使信號顯著增強。此次研究結果顯示，mTT、TTP與MVD無相關性，RT與MVD成負相關，IMAX與MVD成正相關，表明甲狀腺癌患者微血管數目存在較少，與低增強模式保持一致，提示臨床可依據其輔助評定患者甲狀腺結節良惡性。

綜上所述，甲狀腺乳頭狀癌的超聲造影有明確增強表現，一定程度能將腫瘤微血管分布情況反映出，對臨床定性診斷有指導意見，有助于臨床醫師依據術前診斷結果，準確評估受檢者甲狀腺組織病變情況，針對性制定治療方案干預，最大程度延緩疾病進一步發展，提升患者生存質量。