淺說胎兒治療

劉博

胎兒治療又叫胎兒宮內治療.是針對那些尚在母體內的胎兒采取的一些干預和治療手段。包括宮內藥物治療、多胎妊娠減胎術、宮內輸血、胎兒鏡手術、胎兒體內積液引流、開放性胎兒宮內手術及產時宮外治療等。

胎兒宮內治療始于20世紀80年代.其發展的不均衡性與不同國家的宗教信仰不同、國家對待先天缺陷兒的態度不同有很大的關系。我國雖然不鼓勵墮胎，但早期流產還是尊重個人意愿的。如果確實存在嚴重的先天缺陷.滿足一些條件后.大月份引產也是合法的。

20世紀末到21世紀初，由于醫療技術和生活水平的限制，許多胎兒疾病沒能盡早發現，同時也沒有有效治療手段，所以大部分先天缺陷的胎兒選擇引產。近年來，隨著醫學影像學、內窺鏡學、生化及分子生物學等技術的廣泛應用，更多的胎兒疾病得到及時的診斷，同時也帶動了胎兒宮內治療學的發展，從而使一部分胎兒疾病可以在出生前得到干預和治療。

宮內藥物治療是最常見的胎兒治療手段。常用于早產兒促胎肺成熟、胎兒心律失常的治療，也用于某些病毒感染導致的胎兒水腫治療。首選母體口服用藥，也可羊膜腔給藥、胎兒腹腔內注射等。

宮內輸血治療主要用于糾正胎兒重度貧血，可分為胎兒血管內輸注和胎兒腹腔內輸血兩種方式，前者是我國主要的治療手段。

多胎妊娠減胎術隨著輔助生殖技術的發展，多胎妊娠減胎術成為產科不可缺少的治療手段。其又分為異常胎兒的選擇性減胎和高數目胎兒減胎兩種。

胎兒鏡手術主要包括胎兒鏡激光電凝手術、胎兒鏡下氣管封堵術等。我國現在最常用于雙胎輸血綜合征TITS阻斷胎盤血管吻合枝、雙胎反向灌注序列（無心無腦畸形）或中孕異常胎兒的選擇性減胎、胎盤絨毛膜血管瘤及先天性膈疝的治療。也可用于羊膜帶綜合征、胸腔積液或下尿路梗阻的穿刺放液等治療。

以雙胎輸血綜合征為例，在沒有胎兒鏡的情況下，最后的結局往往是供血兒因為缺乏營養導致“餓死”，而受血兒卻常常因為營養過剩導致“脹死”，最終兩個胎兒都預后不良。雙胎輸血綜合征的出現是因為兩個胎兒之間存在胎盤血管的吻合枝，只要在胎兒鏡下通過激光電凝的手段將該交通支阻斷，兩個胎兒將恢復成為相對獨立的個體，各自吸收來自胎盤的營養，健康發展至分娩。

先天性膈疝是由于膈肌發育不全導致腹腔內臟器疝入胸腔而引起的先天性疾病，重度先天性膈疝的死亡率超過50%。胎兒鏡下的氣管封堵術是目前治療重度先天性膈疝的最佳方式。

胎兒胸腔積液、心包積液、下尿路梗阻都可以考慮在胎兒鏡下放置引流管，以“積液一羊膜腔分流”的方式治療。這種方式在改善羊水量的同時，也可以緩解液體在胎兒重要器官積聚而導致對周圍器官的壓迫作用。

除了我國常用的胎兒治療手段外，宮內治療發達的國家還可以進行開放性手術治療、心臟介入手術治療和產時宮外治療。

開放性宮內治療是指將有先天缺陷（結構畸形）的胎兒取出子宮外進行手術治療，術后再回納入母體子宮內繼續妊娠的治療方式。常用于治療胎兒脊柱裂脊膜膨出修補、骶尾部畸胎瘤切除、胸腔腫物切除，甚至部分先天性心臟病的治療。產時宮外治療是一種保持胎兒胎盤循環的同時去除阻礙胎兒呼吸的誘因的治療方法。常用于產前發現的導致胎兒氣道梗阻的疾病。

值得注意的是，在產前診斷中明確胎兒先天缺陷（結構畸形）又可以通過有效手術治療干預的病例中，真正需要宮內手術干預的只是一小部分，大部分胎兒可以期待至分娩后再進行手術。加之宮內治療涉及倫理問題、社會問題及法律問題，嚴格掌握宮內手術指征，建立規范化的胎兒醫學手術的準入制度，成立多中心的胎兒醫學數據庫平臺，成為國內胎兒醫學亟待解決的問題。