同種異體塊狀骨植骨支撐治療跟骨骨折的療效

劉 勇，程智濤，胡阿威，陳 剛

目前，對于距下關節面塌陷性跟骨骨折，臨床多采用切開復位鋼板螺釘內固定術，但術中關節面復位后易出現骨缺損，對于關節面塌陷復位后明顯骨缺損患者，越來越多的學者主張植骨，但在植骨材料的選擇上觀點不同。報道較多的植骨材料是患者自身髂骨，因髂骨塊可整塊植入，能對塌陷的關節面提供良好的力學支撐優點，且組織相容性好。但取自體髂骨會對患者造成二次創傷，不但延長手術時間，而且易出現相關并發癥，所以選擇一種更理想的植骨材料是目前研究的重點問題。本研究探討同種異體塊狀骨植骨支撐結合鎖定鋼板內固定治療的療效，旨在為臨床診治提供依據。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2017-04至2019-12我院外一科收治的52例跟骨距下關節面塌陷伴明顯骨缺損骨折患者，術前均常規行跟骨側位，軸位X線及跟骨CT三維重建檢查確定關節面塌陷情況，均有跟骨距下關節面塌陷伴明顯骨缺損。其中男36例，女16例； 年齡20～58歲，平均40.46歲； 墜落傷40例，其他損傷12例。受傷至手術時間為7～12 d，平均8.1 d。Sanders分型：Ⅱ型24例，Ⅲ型20例，Ⅳ型8例；均為閉合性單足損傷，無其他合并傷。根據治療方法分為兩組， 行ORIF+同種異體塊狀骨植骨術為觀察組，行ORIF+同種異體小骨條或硫酸鈣骨粒植骨術為對照組，每組 26例。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 手術方法 所有患者均行硬膜外麻醉，取健側臥位，患肢大腿上段敷氣囊止血帶，常規消毒鋪巾。氣囊止血帶充氣，取患肢跟骨外側L形切口，緊貼跟骨外側壁銳性剝離，暴露直至跟距關節前方，常規克氏針固定折彎牽開顯露跟骨外側壁及距下后關節面，先將跟骨碎裂的外側皮質骨掀起翻開，鹽水沖洗關節腔，充分顯露關節面，用骨膜剝離器插入塌陷的骨折塊下面，將距下后關節面塌陷骨折塊從下向上慢慢松解撬起，在跟骨結節處鉆入1枚斯氏針向后外側牽引恢復跟骨的長度及糾正內外翻，復位滿意后，用1枚克氏針從跟骨軸位穿入進行臨時固定，取同種異體骨塊(圖1A)，根據關節面骨塊到跟骨底部骨缺損高度對異體骨塊進行修剪塑形(圖1B)，從跟骨外側骨缺損處嵌插植入支撐距下后關節面,復位并維持穩定，修剪殘留小骨渣，填塞于其余空隙(圖1C)，再次檢查關節面復位良好，復位跟骨外側壁骨皮質。選擇1枚合適的跟骨解剖型鎖定鋼板，置于跟骨外側，適宜長度螺釘固定(圖1D)，拔出克氏針。C形臂X線機透視跟骨側位及軸位，確定跟骨骨折復位及內固定位置良好。傷口放置負壓引流管1根，2-0可吸收線間斷縫合皮下，1-0絲線間斷皮內褥式縫合皮膚。無菌敷料覆蓋，短腿石膏托外固定。對照組手術方式與觀察組除植骨材料選擇不同外，其他均相同。

圖1 植骨材料、術前CT及術中情況A.根據骨缺損情況修剪同種異體骨塊；B.術前CT明確骨折類型及骨缺損情況；C.術中復位植骨填充支撐關節面；D.跟骨外側鎖定鋼板固定

1.3 術后處理 術后患肢置于布朗架上抬高，指導行患肢肌肉等長收縮練習，常規口服頭孢二代預防感染2～3 d，甘露醇脫水消腫，術后前3 d每天傷口換藥更換敷料，防止滲出物浸泡傷口，引起皮膚壞死。引流管放置48 h后拔除，復查行跟骨側軸位X線片。術后2周待腫脹明顯消退后，拆除石膏進行踝關節主動功能鍛煉，術后3周拆線，6周后扶拐，患足逐步進行負重練習，觀察組8周后完全負重行走，對照組12周后完全負重行走。兩組隨訪時間均為12～24個月。

1.4 評價指標 術后1、2、3、6、12個月復查，拍攝跟骨側、軸位X線片行影像學評估，記錄并發癥情況。測量并評估術前、術后2 d、術后12個月跟骨B?hler角、Gissan角變化。療效評價根據Maryland足部功能評分標準：90～100分為優；75～89分為良；50～74分為中； <50分為差。優良率=(優+良)×100%

2 結 果

2.1 兩組B?hler角、Gissan角改善情況 兩組術后B?hler角、Gissan角均較術前有明顯改善，差異有統計學意義 (<0.05)，但兩組比較差異無統計學意義。術后兩組Gissan角丟失程度相差不大，但觀察組B?hler角丟失程度明顯小于對照組，差異有統計學意義 (<0.05，表1)。

表1 兩組跟骨骨折患者B?hler角、Gissan角比較

2.2 兩組功能恢復比較 根據Maryland足部功能評分標準，觀察組Maryland評分優良率92.31%，明顯高于對照組的84.62%，差異有統計學意義(<0.05，表2)。

表2 兩組術后臨床療效比較 (n；%)

2.3 術后并發癥及骨折愈合情況 兩組患者手術切口均愈合，未出現傷口感染。隨訪時間12～24個月，骨折均獲愈合，未出現骨不連等并發癥，觀察組有1例、對照組2例，術后出現跟距關節創傷性關節炎。對照組有1例因早期下床負重活動，出現骨折再移位，畸形愈合。

3 討 論

3.1 植骨的必要性及植骨材料的選擇 跟骨骨折是臨床常見的一種骨折，跟骨關節內骨折占跟骨骨折的75%。目前，對于有移位的跟骨關節內骨折多主張行手術切開復位內固定治療，使關節面獲得解剖復位，盡可能減少骨折后并發癥。Thordarson等認為，跟骨為松質骨，血運豐富，內固定良好后，骨缺損處無需植骨。但跟骨距下后關節面塌陷骨折復位后多可發生嚴重的骨缺損，長螺釘固定難以維持后關節面骨折塊穩定，若不行植骨，因缺乏有效支撐，患者早期負重則極易造成關節面的再次塌陷。目前大多數學者主張骨缺損大于2 cm或用復位后不植骨無法支撐穩定保持后關節面平整者，應填充植骨。報道較多的植骨材料是患者自身髂骨，因髂骨塊可整塊植入，能對塌陷的關節面提供良好的力學支撐優點，且組織相容性好。但取自體髂骨會造成二次創傷，手術時間較長且易出現嚴重并發癥，多數患者不接受。同種異體骨在解剖形態及組織結構方面與宿主相同，經特殊處理后免疫原性極低，主要用于填充骨缺損，固定和支撐關節面等方面，是目前骨科最常用的植骨材料。主要有同種異體骨塊及同種異體小骨條。臨床上應用較多的另一種植骨材料是硫酸鈣骨粒，是一種人工骨，有誘導成骨的作用，但極脆，易成粉狀。同種異體小骨條及硫酸鈣骨粒植骨支撐作用相對較弱，對于負重關節面塌陷植骨支撐效果不夠理想。同種異體塊狀骨骨塊大，可根據缺損大小及形態進行修剪塑形，同髂骨塊一樣，具有整塊骨植入良好的支撐優點，不僅為跟骨后關節面提供良好的支撐，而且為內固定的置入提供較強的把持力。同種異體骨塊材料費用與取髂骨手術費用基本相當，不會額外增加患者經濟負擔，能被患者廣泛接受。本研究中，觀察組術中均采用同種異體塊狀骨植骨支撐跟骨后關節面，復位良好，固定穩定可靠，觀察組Maryland評分優良率，明顯高于對照組，說明療效可靠。

3.2 同種異體骨塊植骨支撐的優點 術中采用略大于骨缺損區的同種異體塊狀骨嵌入式填充，支撐復位后的跟骨距下關節面作用明顯，有利于B?hler角再重建后的維持，能避免術后關節面的再次塌陷，同時植骨對骨折的愈合有促進作用。鎖定鋼板與螺釘具有成角穩定性，對于復位后的關節面具有良好支撐作用，進一步降低了復位丟失的可能性。同種異體骨塊植骨聯合解剖型鎖定鋼板固定，穩定可靠，患者可早期拆除石膏行踝泵功能鍛煉，早期下床負重行走，最大限度恢復關節功能。本研究中，患者術后均石膏固定2周，平均術后6周開始行患足逐步負重活動，術后8周可完全負重行走。本研究結果發現，兩組隨訪時間12～24個月，骨折均獲愈合，未出現骨不連等并發癥，觀察組有1例、對照組2例，術后出現跟骨距關節創傷性關節炎。對照組有1例因早期下床負重活動，出現骨折再移位，畸形愈合。證明此方法骨折后并發癥發生率低，臨床效果滿意。

我們認為，行同種異體塊狀骨植骨支撐治療跟骨骨折手術有幾點注意事項：(1)因同種異體骨塊硬而脆，修剪塑形一般比較困難，可根據所需植入骨的大小及形狀先行細克氏針鉆孔，然后用骨剪修剪成形；(2)植入骨塊大小應適宜，一般應略大于骨缺損創面2～4 mm，過大則會植入困難并引起過撐，過小則支撐不夠，跟骨關節面容易回縮；(3)跟骨外側鎖定鋼板可根據貼敷情況進行塑形，確保距下關節面螺釘準確打入載距突，與植入骨塊一起達到良好支撐。

綜上所述，同種異體塊狀骨植骨支撐結合跟骨鎖定鋼板內固定治療跟骨距下關節面塌陷伴明顯骨缺損骨折的近期臨床療效滿意，患者關節功能恢復較快，術后并發癥的發生率低，值得推薦。