早期泳療聯(lián)合撫觸按摩護(hù)理對新生兒黃疸患兒黃疸指數(shù)及 生長發(fā)育的影響

蓋藝蕭 楊勵(lì)杰 安萍

1慶陽市人民醫(yī)院質(zhì)控科 745000；2慶陽市人民醫(yī)院新生兒科 745000

新生兒黃疸又稱之為高膽紅素血癥，是由于膽紅素代謝功能異常導(dǎo)致血液中的膽紅素濃度上高，從而使患兒皮膚和黏膜出現(xiàn)黃染的現(xiàn)象，為新生兒科常見的疾病〔1〕。其類型可分為生理性與病理性，生理性黃疸通常在新生兒出生后2～3 d發(fā)生，5～7 d 達(dá)到高峰，10～14 d后逐漸消退，其發(fā)展過程與膽紅素的腸肝循環(huán)密切相關(guān)〔2〕。但病理性黃疸本身可具有神經(jīng)毒性，不僅對患兒的神經(jīng)系統(tǒng)造成損害，還可引發(fā)敗血癥、核黃疸等并發(fā)癥，并且痊愈后仍會(huì)存在視力、智力異常等后遺癥，對患兒的生長發(fā)育帶來極其嚴(yán)重的威脅〔3〕。有研究指出，患兒的胎便延遲排出可加重腸肝循環(huán)的負(fù)荷與膽紅素回吸收，導(dǎo)致血清中的膽紅素指數(shù)隨之上升從而加重病情〔4〕，因此，根據(jù)黃疸患兒的臨床表現(xiàn)盡早地診斷疾病類型，給予針對性的護(hù)理，以促進(jìn)患兒胎便的排出，確保其黃疸有效地降低尤為重要。早期泳療聯(lián)合撫觸按摩護(hù)理可作為有效的輔助治療手段，通過早期泳療刺激新生兒外周血管與神經(jīng)末梢，從而加速血液循環(huán)，調(diào)節(jié)臟器功能，進(jìn)而促進(jìn)其生長發(fā)育〔5〕。加上撫觸可增加新生兒胃泌素與胰島素分泌，促進(jìn)腸胃道系統(tǒng)蠕動(dòng)，進(jìn)而促進(jìn)排出胎便，有效減少膽紅素的回吸收，在治療新生兒黃疸中具有積極作用〔6〕?；诖耍狙芯繉⑻接憣π律鷥狐S疸患兒實(shí)施早期泳療聯(lián)合撫觸按摩護(hù)理后，觀察對其黃疸指數(shù)、生長發(fā)育、行為神經(jīng)發(fā)育及護(hù)理效果的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取慶陽市人民醫(yī)院2018年8月至2019年 11月收治的新生兒黃疸患兒150例作為研究對象，根據(jù)抽簽法將其分為常規(guī)組和干預(yù)組，各75例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①新生兒符合黃疸診斷標(biāo)準(zhǔn)，②均為足月兒，③產(chǎn)婦妊娠期間無任何藥物史，④家屬配合治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天疾病患兒，②合并新生兒重度窒息，③伴有家族遺傳病史，④伴有新生兒呼吸窘迫綜合征。常規(guī)組男38例，女37例；體重2.55～4.00 kg，平均(2.94±0.58)kg；產(chǎn)婦妊娠時(shí)間37～39周，平均(37.84±1.20)周；黃疸原因：生理性黃疸42例，溶血性黃疸12例，母乳性黃疸21例；干預(yù)組男36例，女39例；體重2.67～4.45 kg，平均(2.84±0.52)kg；產(chǎn)婦妊娠時(shí)間38～40周，平均(38.84±1.42)周；黃疸原因：生理性黃疸47例，溶血性黃疸10例，母乳性黃疸18例。兩組患兒基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組給予患兒常規(guī)護(hù)理，包括：①在新生兒出生后將室溫保持在24～26℃，濕度控制在50%～60%，給新生兒提供良好舒適的生長環(huán)境；②安排母嬰同室以增進(jìn)母嬰感情，指導(dǎo)產(chǎn)婦盡早開奶和喂奶，保證新生兒的水分與營養(yǎng)的攝入量；③每天用黃疸儀經(jīng)皮測量新生兒的黃疸指數(shù)水平，并為其做好合理的保暖措施；④對患兒家長做好相關(guān)的健康宣教，告知其黃疸的發(fā)生原因、主要臨床表現(xiàn)、治療措施與相關(guān)的注意事項(xiàng)。干預(yù)組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予患兒早期泳療聯(lián)合撫觸按摩護(hù)理，具體措施如下。

1.2.1成立聯(lián)合護(hù)理小組 成立由新生兒科醫(yī)生1名、護(hù)士長1名、?？谱o(hù)士2名的聯(lián)合護(hù)理小組，組內(nèi)成員均具有5年以上的黃疸治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且對小組人員進(jìn)行統(tǒng)一的專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，要求小組人員掌握黃疸的基礎(chǔ)理論及專科知識(shí)，同時(shí)具有基本的護(hù)理操作技能，包括對早期泳療與撫觸的正確方法與注意事項(xiàng)，再通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定早期泳療聯(lián)合撫觸按摩護(hù)理的具體方案。

1.2.2早期泳療 對新生兒進(jìn)行早期泳療干預(yù)主要是通過以水為介質(zhì)與新生兒皮膚產(chǎn)生接觸，從而有效激發(fā)患兒的感官潛能，不僅可促進(jìn)其呼吸功能、消化功能、腸肝循環(huán)，還可提高骨骼肌肉與神經(jīng)及免疫系統(tǒng)的生長發(fā)育。本次泳療主要以泳前準(zhǔn)備、泳前被動(dòng)操與正確的游泳方法等方面進(jìn)行，具體內(nèi)容如下：(1)泳前準(zhǔn)備：①新生兒每次游泳時(shí)間定為吃奶后1 h，護(hù)理人員提前將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)至26～28℃，保證每個(gè)新生兒一個(gè)薄膜一池水，泳療用水均為潔凈的自來水，并將水溫控制在36～38℃，深度以患兒的足部觸不到池底為宜，一般為50～53 cm；②提前準(zhǔn)備好新生兒所需的浴巾、換洗衣服、防水肚臍貼、護(hù)臍帶與酒精，同時(shí)可用奶瓶備好少量溫開水，確保嬰兒用品一嬰一用一消毒；③選擇合格的雙保險(xiǎn)泳療圈，并在洗澡之前進(jìn)行仔細(xì)檢查有無漏氣、破損情況，同時(shí)將雙氣囊充氣至90%左右，泳圈型號應(yīng)根據(jù)患兒的頸圍大小來選擇；④所有的護(hù)理人員干預(yù)前將雙手清潔消毒，將指甲剪除，手上摘掉所有飾品包括手表、戒指、手鐲等。(2)游泳操：對患兒的皮膚和各個(gè)部位進(jìn)行有次序有技巧的游泳被動(dòng)操。上肢運(yùn)動(dòng)：①護(hù)理人員握住患兒的上臂，按照節(jié)拍將肩關(guān)節(jié)前后擺動(dòng)，同時(shí)做小角度的內(nèi)收和外展動(dòng)作；②雙手握住患兒的前臂部位，根據(jù)節(jié)拍將肘關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸運(yùn)動(dòng)，角度>90°；③護(hù)理人員用拇指放在新生兒的手臂腕關(guān)節(jié)部位，食指與中指同時(shí)放在手背的腕關(guān)節(jié)使腕關(guān)節(jié)進(jìn)行有節(jié)拍的屈伸動(dòng)作，最后用雙手拇指與其他四肢輕輕捏住患兒的前臂與上臂，給予上下左右的輕柔的按摩。下肢運(yùn)動(dòng)：①用雙手握住患兒的大腿，按照節(jié)拍使大腿上下的擺動(dòng)90°，隨后做內(nèi)收和外展動(dòng)作；②握住患兒的小腿部位，將其膝關(guān)節(jié)進(jìn)行節(jié)奏的屈伸；③雙手拇指放在患兒的踝關(guān)節(jié)部位，使中指與食指放在前后足部位置，使踝關(guān)節(jié)進(jìn)行有節(jié)拍的屈伸動(dòng)作，最后用雙手分別對患兒的大、小腿，上下左右的輕輕按摩。以上每個(gè)關(guān)節(jié)部位的動(dòng)作做2個(gè)八拍，時(shí)間約10～15 min。(3)游泳內(nèi)容：在患兒出生24 h后，在其安靜清醒且不饑餓的狀態(tài)下開始游泳，護(hù)理人員將患兒的防水肚臍貼貼好后，將游泳圈由前往后的套住其頸部，使下頜正確的放在下頜槽位置，隨后將游泳圈的雙重保險(xiǎn)扣扣住，護(hù)理人員面帶微笑的一手托住頭頸部，一手托住臀部，將患兒慢慢地放入水中，首先使其足部先下水，待適應(yīng)后再緩慢地將身子放入水中，注意保持新生兒的頭部在頸圈之上。下水后護(hù)理人員及家屬時(shí)刻觀察新生兒的面色與呼吸情況，并用溫柔的語言給予鼓勵(lì)，可將有聲玩具吸引患兒的注意，另外協(xié)助患兒的肢體進(jìn)行伸展活動(dòng)，還可用雙手?jǐn)[動(dòng)水面，推動(dòng)其開始自由活動(dòng)，游泳時(shí)間盡量控制在10～15 min之內(nèi)，以防出現(xiàn)水腫現(xiàn)象。結(jié)束后雙手將其抱離水池，及時(shí)用浴巾包裹身體，隨后將游泳圈取下，為其選擇合適的體位擦干各部位的水分，輕輕揭下防水肚臍貼，用醫(yī)用棉簽蘸取酒精為患兒的肚臍進(jìn)行轉(zhuǎn)圈式消毒，隨后更換新的肚臍帶，為其輕輕穿好衣物，洗澡次數(shù)1次/d。(4)注意事項(xiàng)：護(hù)理人員須經(jīng)過專業(yè)的技能訓(xùn)練，整個(gè)過程需嚴(yán)格按流程進(jìn)行相關(guān)操作；完成泳療要在30 min后才可給患兒喂奶；未滿月的新生兒游泳要在水中添加“仿羊水溶質(zhì)”；若患兒的肚臍周圍出現(xiàn)紅腫、流水或出現(xiàn)膿性分泌物，應(yīng)停止對其進(jìn)行泳療，并給予抗菌藥物護(hù)理；游泳過程中若游泳頸圈的扣帶發(fā)生松動(dòng)，應(yīng)立即將其托離水面，取腳高頭低的體位，為其輕拍背部，盡量排出患兒雙耳或口中的積水，并用干毛巾擦干。

1.2.3撫觸按摩護(hù)理 采用美國強(qiáng)生公司的撫觸方法進(jìn)行正確的撫觸，通過對其進(jìn)行頭面部、胸腹部、手足與四肢、背部與腿部等全身部位的按摩與撫觸，使其中樞神經(jīng)得到溫和良好的刺激，進(jìn)而促進(jìn)其生長發(fā)育，具體內(nèi)容如下。

1.2.3.1撫觸準(zhǔn)備 提前將室內(nèi)溫度調(diào)節(jié)在26～28℃，保持室內(nèi)的安靜溫暖，可配合播放柔和優(yōu)美的音樂，緩和患兒情緒，將患兒所需的潤膚油、爽身粉、潤膚露及干凈衣物提前準(zhǔn)備好；撫觸時(shí)間應(yīng)定為患兒的兩次奶之間或奶前30 min，在患兒狀態(tài)不疲憊、不饑餓、狀態(tài)良好時(shí)進(jìn)行；護(hù)理人員保持雙手溫暖且干凈，剪好指甲，取下所有飾品，在撫觸前保持雙手的濕潤與光滑。

1.2.3.2頭面部撫觸 溫柔地將患兒頭部靠護(hù)理人員，保持目光的接觸，護(hù)理人員將潤膚油倒在掌心輕輕搓動(dòng)，使雙手潤滑后輕輕地在其皮膚上滑動(dòng)，稍后逐漸適當(dāng)?shù)脑黾訅毫Γ瑩嵊|時(shí)需面帶微笑的和患兒保持交流。①額頭：用雙手拇指的指腹從患兒的前額中間位置逐漸往兩側(cè)推開直到太陽穴，堅(jiān)持2個(gè)八拍；②用雙手拇指從患兒的眼窩、眉頭、下巴與人中的中間部位分別向兩側(cè)外部推壓；③頭部：雙手的中指、食指以及無名指的指腹，從患兒前額發(fā)際位置向腦后輕撫，最后停于耳后輕壓；④面部：雙手拇指從患兒下巴中心處推壓至雙側(cè)，使其呈現(xiàn)微笑狀。

1.2.3.3胸腹部撫觸 ①胸部：護(hù)理人員用雙手從患兒胸部的雙側(cè)肋緣處，先向左滑動(dòng)至左肩后，再用右手輕輕滑動(dòng)至右肩，重復(fù)4次；②腹部：按照順時(shí)針的方向按摩患兒腹部，注意四肢合攏，用手指尖在患兒肚臍周圍做打圈式動(dòng)作，先用右手在右腹位置-下腹-左下腹-左上腹沿順時(shí)針畫半圓，再接著從左腹開始到右腹位置畫倒的半圓，此動(dòng)作需保持2個(gè)八拍。

1.2.3.4四肢關(guān)節(jié)撫觸 ①手臂、手腕：使患兒的手臂與肩部平行的擺放，護(hù)理人員用雙手捏住患兒的手臂部位，然后逐漸地往手掌推進(jìn)；使患兒的雙手自然下垂，用一只手輕輕捏住患兒的胳膊，交替地從上臂位置輕輕擠捏至手腕方向，然后對手腕用指腹輕輕地按摩，隨后夾住患兒的小手臂，進(jìn)行自上而下的搓滾，最后對手腕和手掌進(jìn)行輕輕地捏揉。②手、腳：護(hù)理人員用雙手拇指的指腹，從患兒的手腕處逐漸往手掌方向推進(jìn)，并輕輕地牽拉患兒的指趾每個(gè)關(guān)節(jié)，其次用拇指放在患兒的手掌心與腳掌心部位，輕輕地自下往上的擠壓，每個(gè)動(dòng)作2個(gè)節(jié)拍。③下肢：對患兒的小腿、膝蓋、大腿分別進(jìn)行按摩，并用雙手輕輕夾住患兒的小腿部位，開始上下來回地搓滾，并輕輕擠捏患兒的腳踝和腳掌，用拇指放在腳后跟位置，然后逐漸往腳趾的方向輕輕地捏揉按摩，注意力度輕柔，以免引起患兒不適，10～15 min/次，2～3次/d。

1.2.3.5背部撫觸 現(xiàn)將患兒采取右側(cè)臥位，護(hù)理人員用左手扶助患兒，然后用左手拇指輕輕捏住脊柱兩側(cè)，從臀部到頸部從下往上，再從上往下的按摩，隨后使患兒采取左側(cè)臥位，方法和右側(cè)臥位相同，最后使患兒俯臥位，將頭偏向一側(cè)，護(hù)理人員用雙手平放在患兒的背部，用雙手指尖對脊柱兩側(cè)的肌肉自頸部逐漸往下方向至臀部輕輕地按摩，2次/d，10～15 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

①黃疸指數(shù)：對兩組患兒干預(yù)前后的黃疸指數(shù)水平、血清IBIL進(jìn)行檢測比較，黃疸指數(shù)采用經(jīng)皮膽紅素儀(JH20-1C)檢測，血清IBIL采用酶法檢測，結(jié)果越低，則表明干預(yù)效果越明顯。②護(hù)理效果：采用本院自制的護(hù)理效果調(diào)查表對新生兒患兒的護(hù)理效果進(jìn)行調(diào)查比較，該表包含新生兒首次排便時(shí)間、黃疸消退時(shí)間、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間、新生兒睡眠時(shí)間等四個(gè)指標(biāo)，各指標(biāo)結(jié)果數(shù)值越低，新生兒睡眠時(shí)間越長，則表明護(hù)理效果越明顯。③生長發(fā)育：采用本院自制的生長發(fā)育調(diào)查問卷對兩組新生兒患兒干預(yù)前后的生長發(fā)育情況進(jìn)行調(diào)查比較，該問卷包括身高、體重、胸圍等三個(gè)指標(biāo)，各指標(biāo)結(jié)果數(shù)值越高，則表明患兒生長發(fā)育越好。④行為神經(jīng)發(fā)育：采用新生兒20項(xiàng)行為神經(jīng)測評方法(NBNA)〔7〕對患兒的主動(dòng)與被動(dòng)肌張力的肌力發(fā)育情況進(jìn)行評價(jià)，主動(dòng)肌張力包括伸肌與頸屈的主動(dòng)收縮、牽拉反應(yīng)、手握持與支持反應(yīng)四項(xiàng)指標(biāo)；被動(dòng)肌張力包括圍巾征、前臂彈回、下肢彈回和幗窩角等四個(gè)指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)采用3分計(jì)分法，分?jǐn)?shù)為0～16分，分?jǐn)?shù)越高，表示患兒行為神經(jīng)發(fā)育的越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組黃疸指數(shù)比較

干預(yù)后，干預(yù)組的黃疸指數(shù)顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組黃疸指數(shù)及IBIL水平比較

2.2 兩組護(hù)理效果比較

干預(yù)后，干預(yù)組的護(hù)理效果顯著高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護(hù)理效果比較

2.3 兩組患者生長發(fā)育比較

干預(yù)后，干預(yù)組生長發(fā)育明顯優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者生長發(fā)育比較

2.4 兩組患者NBNA比較

干預(yù)后，干預(yù)組的NBNA顯著低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者NBNA比較(分，

3 討論

黃疸是新生兒早期最常見的癥狀，是指新生兒在出生后28 d內(nèi)出現(xiàn)膽紅素代謝異常，主要以皮膚黏膜黃染為臨床表現(xiàn)〔8〕，形成原因不明，其中可分為母乳性、肝性與溶血性黃疸等，或者由于新生兒膽道閉塞等多種因素，導(dǎo)致血液中膽紅素濃度水平升高，進(jìn)而發(fā)生黃疸〔9〕。其臨床發(fā)病率極高，據(jù)研究表明，在新生兒中黃疸的發(fā)病率高58%～85%，其中主要以母乳性與生理性黃疸為主，普遍表現(xiàn)先發(fā)于面部與頸部，其次累及四肢和軀干，皮膚與鞏膜呈暗黃色，足底與手心無色，且患兒的身體狀況及大小便顏色均良好，可在出生14 d后自行消退〔10〕。該發(fā)病機(jī)理主要是與加重膽紅素的肝腸循環(huán)相關(guān)，若黃疸指數(shù)水平一直居高不下，則會(huì)轉(zhuǎn)變成病理性黃疸，從而引發(fā)感染、新生兒敗血癥或肺炎等，甚至?xí)奂按竽X造成腦損傷，對患兒日后的發(fā)育狀況帶來不可逆的影響〔11〕。因此，在黃疸早期，應(yīng)對新生兒黃疸類型進(jìn)行分析，并及時(shí)給予有效的護(hù)理措施，使患兒黃疸指數(shù)盡快降低，以保障患兒的生長發(fā)育狀況〔12〕。

新生兒泳療是近年來運(yùn)用廣泛的嬰兒保健服務(wù)，將新生兒的游泳本能與科學(xué)育兒技術(shù)互相結(jié)合，在確?；純喊踩拢瑢⑿律鷥悍湃敕弦蟮乃疁睾退|(zhì)中，讓患兒仿佛回到母體羊水環(huán)境中，進(jìn)行自主的全身運(yùn)動(dòng)〔13〕。并通過水的溫度、浮力與壓力刺激和安撫患兒的全身肌膚，促進(jìn)患兒的視覺、聽覺與神經(jīng)末梢，繼而間接作用于全身的神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的反應(yīng)，最終達(dá)到加速患兒血液循環(huán)，改善機(jī)體新陳代謝能力，對臟腑功能進(jìn)行調(diào)節(jié)以促進(jìn)其生長發(fā)育的效果〔14〕。在本次研究中，對患兒進(jìn)行早期的泳療，通過特質(zhì)的水溫與水質(zhì)對其胸廓增加壓力，從而提高患兒的肺活量，同時(shí)增強(qiáng)患兒的心肺功能發(fā)育，使骨骼、四肢關(guān)節(jié)與全身肌肉增強(qiáng)靈活性。另外水波還會(huì)對患兒的肌膚與外周血管起到按摩作用，不僅有助于嬰兒的消化與呼吸系統(tǒng)的改善，提高機(jī)體能量消耗，還能使骨骼與肝腸循環(huán)與腦神經(jīng)系統(tǒng)功能加快發(fā)育。

撫觸按摩護(hù)理為一種具有悠久歷史的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)，是指護(hù)理人員的雙手對患兒的全身與各部位的皮膚進(jìn)行規(guī)律性與順序性的按摩，對新生兒各系統(tǒng)發(fā)育均有積極作用〔15〕。通過對患兒的皮膚和觸覺進(jìn)行良性的刺激，有效改善其中樞神經(jīng)系統(tǒng)，激發(fā)副交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)的活躍度，增強(qiáng)生長激素與胃腸道激素的分泌，從而增加患兒的攝奶量，最終達(dá)到體重的增加〔16〕。另有研究指出，正確的撫觸按摩護(hù)理不僅可刺激患兒的淋巴系統(tǒng)，提高其抵抗能力，還可幫助減少患兒的哭鬧，穩(wěn)定其情緒，促使身心得到放松，最后達(dá)到調(diào)節(jié)睡眠節(jié)律，增加睡眠質(zhì)量的效果〔17〕。在本次研究中，對黃疸患兒進(jìn)行撫觸按摩是通過采取頭面部、手部、四肢、胸部及腹部等全身各部位有序的撫觸按摩，提高患兒的皮膚觸覺的敏感程度，特別是提高腹部撫觸，可有效提高患兒胃腸活動(dòng)能力，促進(jìn)胃腸功能及機(jī)體的代謝，以利于患兒體內(nèi)的胎便及時(shí)排出，減少膽紅素的不良循環(huán)，促進(jìn)膽紅素的排泄，最終有助于黃疸癥狀得到明顯的改善。經(jīng)研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的黃疸指數(shù)顯著低于常規(guī)組、干預(yù)組的護(hù)理效果顯著優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組生長發(fā)育明顯高于常規(guī)組，干預(yù)組的NBNA明顯高于常規(guī)組，此結(jié)果表明，早期泳療聯(lián)合撫觸護(hù)理可明顯降低患兒的黃疸指數(shù)，同時(shí)改善患兒的生長發(fā)育與行為神經(jīng)的發(fā)育情況，提高整體護(hù)理效果，進(jìn)而保證新生兒的身心健康。

綜上所述，對新生兒黃疸患兒實(shí)施早期泳療聯(lián)合撫觸按摩護(hù)理后，能有效降低患兒的黃疸指數(shù)，促進(jìn)患兒的行為神經(jīng)系統(tǒng)與生長發(fā)育，從而縮短黃疸消退的時(shí)間，提升護(hù)理效果，從而使新生兒黃疸患兒能更有效的康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突