ICU重癥肺炎患者實(shí)施預(yù)見性壓瘡干預(yù)對(duì)壓瘡發(fā)生及 APACHE Ⅱ評(píng)分的影響

劉霽鈺 王婷

無(wú)錫市第五人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 214000

壓瘡是臨床常見的由壓力、剪切力引起的壓力性潰瘍，由于ICU患者病情危重、生活自理能力較差，導(dǎo)致長(zhǎng)期昏迷或者臥床，局部組織長(zhǎng)期受壓而致血液、營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足，容易引起皮膚、皮下組織的局限性損傷〔1-3〕。特別是重癥肺炎，多發(fā)于老年人，且進(jìn)展快、預(yù)后難，壓瘡發(fā)生率較高，嚴(yán)重干擾患者的治療、護(hù)理、預(yù)后，延緩疾病進(jìn)展，同時(shí)還可能引發(fā)消化道出血、感染性休克、多器官功能衰竭〔4-6〕。目前我國(guó)各醫(yī)院的壓瘡預(yù)防多是按經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行處理，往往存在明顯差異。因此，對(duì)于ICU 重癥肺炎患者，在保證及時(shí)、常規(guī)的治療以改善疾病進(jìn)展的同時(shí)，開展壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)同樣至關(guān)重要。通過(guò)分析患者壓瘡的病發(fā)特征、危險(xiǎn)因素，有針對(duì)性地開展預(yù)防措施，以降低壓瘡發(fā)病率，改善預(yù)后〔7〕。急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ (APACHEⅡ) 是臨床常用的評(píng)估急危重癥患者疾病進(jìn)展、治療效果、預(yù)后的指標(biāo)，分值與病死率呈正相關(guān)〔8-9〕。本研究考察了預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重癥肺炎患者壓瘡發(fā)生率及APACHEⅡ評(píng)分的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11月至2019年11月收治無(wú)錫市第五人民醫(yī)院ICU的重癥肺炎患者80例為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，胸透提示肺部炎癥；②Braden評(píng)分不超過(guò)12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、腎、肝等重要臟器功能障礙，造血系統(tǒng)疾病者，惡性腫瘤，自身免疫性疾??；②支氣管發(fā)育不全，難以控制的呼吸衰竭；③藥物不耐受，應(yīng)從性較差?；颊吣挲g23～62歲，男41例，女39例。兩組患者入組前的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。患者入組前均簽署知情同意書，且該研究已獲得該院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組：采用常規(guī)護(hù)理，主要內(nèi)容如下。應(yīng)用Braden評(píng)分量表評(píng)估患者皮膚情況，并開展針對(duì)性的處理；維持護(hù)理環(huán)境、身體清潔，并保持床單干燥、平整;定時(shí)指導(dǎo)患者翻身，交替變換平臥、側(cè)臥體位，并按摩受壓處皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)；使用水墊、軟枕、氣墊床等設(shè)施，減輕皮膚受壓強(qiáng)度;及時(shí)給予吸氧、排痰、糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡、抗感染等支持治療。

觀察組：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上開展預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理。入院治療、護(hù)理前2 h內(nèi)應(yīng)用Braden評(píng)分量表評(píng)估患者皮膚情況，入院后根據(jù)患者具體情況開展預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)，包括:①保持皮膚清潔、干燥：若患者屬于易出汗體質(zhì)，使用吸水性強(qiáng)的棉質(zhì)護(hù)理墊并勤于更換;若患者大便失禁，便后立即清洗，使用保護(hù)膜保護(hù)肛門周圍皮膚。小便失禁，使用留置導(dǎo)尿，避免尿床，并保持會(huì)陰清潔、干燥;若患者出現(xiàn)陰囊水腫，于陰囊及其周圍腹股溝皮膚之間置入自制的陰囊墊，以避免會(huì)陰部位摩擦并和保持干燥。②局部緩沖減壓：ICU重癥肺炎患者常需呼吸機(jī)，抬高床頭，使得身體半臥角度不超過(guò)30°，防止身體下滑而引起骶尾部剪切力的增加，同時(shí)可使用非自黏性泡沫敷料對(duì)呼吸機(jī)與皮膚接觸部位進(jìn)行局部減壓，保護(hù)皮膚。在患者的骨突部位(尾骶部、髂部、肩胛部、內(nèi)外踝等)預(yù)防性使用透氣棉墊，緩沖骨突部位壓力。③定時(shí)翻身，改善皮膚微環(huán)境：根據(jù)患者病情設(shè)置最佳翻身時(shí)間范圍，保證2 h至少翻身1次。采用左右30°側(cè)臥位交替翻身，平臥時(shí)懸空足跟，并保持膝關(guān)節(jié)處于功能位，側(cè)臥時(shí)將軟枕或水墊置于兩腿之間，降低壓瘡好發(fā)部位的體壓；針對(duì)長(zhǎng)時(shí)間受壓的皮膚，可使用溫水擦拭并涂擦潤(rùn)膚霜，改善被壓迫處的皮膚微環(huán)境。④個(gè)性化管路護(hù)理：詳細(xì)觀察患者痰液的顏色、黏稠度，關(guān)注其肺部感染情況,氣道是否順暢，若痰液黏稠難以排泄，可霧化吸入藥物，用加熱濕化水氣稀釋患者痰液便于排泄，并針對(duì)異常情況及時(shí)干預(yù)。可用棉墊將氣管切開患者的固定帶和皮膚隔開，以保持固定帶和頸部皮膚頸的干燥，以及避免摩擦;若患者有氣管插管，需每天變換固定部位，減輕對(duì)呼吸道內(nèi)皮黏膜的壓迫，及時(shí)處理局部皮膚感染、紅腫等情況。 ⑤營(yíng)養(yǎng)支持：根據(jù)患者具體狀態(tài)定制個(gè)性化、精細(xì)化的飲食方案，包括，飲食過(guò)程中采取合適體位，飲食類型以高蛋白、易消化吸收的高營(yíng)養(yǎng)流食為主;若護(hù)理、治療過(guò)程中出現(xiàn)低蛋白血癥、貧血等情況，還應(yīng)該添加適量的白蛋白，并進(jìn)行靜脈營(yíng)養(yǎng)滴注，以增強(qiáng)患者免疫力。⑥強(qiáng)化心理護(hù)理：醫(yī)護(hù)人員經(jīng)常與患者保持交流，及時(shí)準(zhǔn)確獲取患者心理活動(dòng)，并針對(duì)性進(jìn)行開導(dǎo)和給予安慰，提供更多的專業(yè)知識(shí)，鼓勵(lì)他們積極面對(duì)，從而有利于配合治療，為預(yù)防壓瘡的發(fā)生奠定基礎(chǔ)。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

1.3.1壓瘡 護(hù)理期間記錄兩組患者的壓瘡發(fā)生率以及壓瘡分期情況。壓瘡分期分為1期、2期、3期、4期，具體分期標(biāo)準(zhǔn)如下。1期：皮膚基本完好，按壓時(shí)有壓之不退的紅斑出現(xiàn)，伴有硬腫、疼痛。2期：表皮或部分真皮輕微缺損，呈現(xiàn)血清性水皰，但受損周圍組織未見壞死；3期：表皮、真皮組織嚴(yán)重?fù)p壞，可見皮下脂肪，存在壞死組織或腐肉，但骨骼、肌腱或肌肉未顯露或不可探及；4期：表皮、真皮組織嚴(yán)重?fù)p傷，且患處可顯露或者探及骨骼、肌肉，同時(shí)可能部分覆蓋腐肉，伴隨潛行或竇道。不可分期：全層組織損傷，創(chuàng)面內(nèi)潰瘍基底部覆蓋有腐肉(呈黃色、淺棕色、灰色、綠色或者是棕色腐肉)和/或焦痂(呈淺棕色、棕色或黑色)。深部組織損傷：皮膚呈持續(xù)的非蒼白性深紅色，栗色或紫色。

1.3.2APACHE Ⅱ評(píng)分 護(hù)理3個(gè)月后對(duì)患者進(jìn)行APACHE Ⅱ評(píng)分〔10〕，主要包括三部分，即年齡評(píng)分、急性生理評(píng)分(APS)、慢性健康評(píng)分(CPS)。APS包含體溫、心率、血壓、呼吸、氧合數(shù)等12項(xiàng)參數(shù)(均為入ICU后前24 h內(nèi)最差者)，每項(xiàng)分值為 0～4分，總分值 0～60分；年齡分值 0～6分，CPS 2～5分。APACHE Ⅱ評(píng)分的總分值為三者之和，0～71分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越嚴(yán)重。

1.3.3住院時(shí)間及滿意度 記錄患者住院時(shí)間，出院時(shí)采用問(wèn)卷調(diào)查形式考察患者對(duì)護(hù)理的滿意情況，其中護(hù)理滿意度調(diào)查主要從5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)估，包括護(hù)理環(huán)境、護(hù)理措施、服務(wù)態(tài)度、知識(shí)宣講、業(yè)務(wù)熟練，采用百分制方式進(jìn)行評(píng)分，其中>85分為非常滿意，60～85分為比較滿意，<60分為不滿意。滿意度=(非常滿意+比較滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

觀察組患者壓瘡發(fā)生率(15.00%)顯著低于對(duì)照組(37.50%)，其中觀察組壓瘡分期主要為1期(83.33%)，而對(duì)照組主要為2期(40.00%)、3期(40.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率和分期比較〔n(%)〕，(n)

2.2 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較

兩組患者護(hù)理前的APS、年齡和CPS評(píng)分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；護(hù)理后各評(píng)分明顯降低，且觀察組評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者APACHE Ⅱ評(píng)分比較(分，

2.3 兩組患者滿意度比較

本次研究顯示，觀察組護(hù)理滿意度(92.50%)顯著高于對(duì)照組(75.00%)，且住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者滿意度比較

3 討論

壓瘡在患者康復(fù)護(hù)理過(guò)程中十分常見，可嚴(yán)重影響疾病的康復(fù)，威脅生命健康。由于局部皮膚長(zhǎng)期受壓，特別容易引起無(wú)脂肪組織保護(hù)、肌肉層較單薄的隆突處(髖部、肘部、膝部等)發(fā)生組織潰爛，因此及時(shí)預(yù)防和積極治療對(duì)于降低壓瘡十分重要。壓瘡早期主要呈現(xiàn)皮膚紅腫現(xiàn)象，若不及時(shí)的護(hù)理、治療，則會(huì)加重病情，出現(xiàn)皮膚潰爛、滲出液增多等癥狀，嚴(yán)重影響ICU重癥肺炎患者的疾病治療、預(yù)后。參考國(guó)外的壓瘡預(yù)防指南，并根據(jù)國(guó)內(nèi)多年的壓瘡護(hù)理指導(dǎo)和自身積累的臨床經(jīng)驗(yàn)，制定預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)方案，通過(guò)指導(dǎo)、規(guī)范壓瘡的護(hù)理以有效提高護(hù)理質(zhì)量。此次研究結(jié)果提示，預(yù)見性護(hù)理能顯著降低ICU重癥肺炎患者壓瘡發(fā)生率，尤其是高?；颊?，能夠有效控制壓瘡的發(fā)生。分析其原因：預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理針對(duì)不同患者、不同部位、不同程度壓瘡采取針對(duì)性的防治措施，在進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)護(hù)人員預(yù)防壓瘡的護(hù)理操作同時(shí)，適當(dāng)采用新型的護(hù)理材料、用品〔11〕，根據(jù)Braden評(píng)分量表動(dòng)態(tài)評(píng)估以及采取重點(diǎn)護(hù)理，例如對(duì)于隆突處重點(diǎn)處理，定時(shí)翻身、局部減壓，由此在降低壓瘡發(fā)生率的同時(shí)，控制了壓瘡嚴(yán)重程度。

另外，護(hù)理后兩組患者的APACHE Ⅱ評(píng)分均有明顯改善，其中觀察組患者3項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，且住院時(shí)間顯著短于對(duì)照組，該結(jié)果表明預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理能夠改善患者病情，促進(jìn)患者疾病的恢復(fù)。由于重癥肺炎患者的肺組織存在充血、水腫、滲出，分泌物較多，容易引起細(xì)支氣管梗阻和肺泡有效交換面積，導(dǎo)致呼吸困難，出現(xiàn)低氧癥狀。采用預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理進(jìn)行呼吸道管理，如對(duì)低氧患者實(shí)施氧療護(hù)理，對(duì)輔助通氣者進(jìn)行氣道濕化，對(duì)體弱無(wú)力咳痰患者實(shí)施體位引流等，以減少CO2潴留，促進(jìn)肺泡氧彌散，最終保持呼吸暢通，改善患者呼吸功能〔5,12〕。人體呼吸道中豐富的黏膜組織可對(duì)進(jìn)入呼吸系統(tǒng)的氣體進(jìn)行加濕、加溫、凈化等工作，提供了細(xì)菌入侵、滋生、繁殖的適宜環(huán)境，頻繁的侵襲性診療手術(shù)操作不僅帶入菌株，還能破壞下呼吸道環(huán)境，加劇非定居菌的定植風(fēng)險(xiǎn)，以及壓瘡處的破損組織潰爛、滲出液等，提高了感染的可能性〔13-14〕。盡管抗生素有一定療效，但長(zhǎng)期使用易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性〔15〕，故應(yīng)加強(qiáng)病原菌鑒定，針對(duì)性開展抗菌治療，以防破壞患者體內(nèi)菌群間的相互制約關(guān)系。同時(shí)，結(jié)合具體護(hù)理措施進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，如個(gè)案化的管路護(hù)理中保持頸部皮膚干燥，對(duì)經(jīng)口、鼻氣管插管及留置的患者，每天更換固定部位以避免內(nèi)皮膚黏膜的壓迫，大便失禁患者便后及時(shí)清洗，小便失禁患者保持會(huì)陰清潔干燥等，通過(guò)以上預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理內(nèi)容，患者病情顯著改善。同時(shí)采用心理護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)支持，降低患者的心理負(fù)擔(dān)壓力，通過(guò)為患者制定個(gè)性化的護(hù)理方案提高身體免疫力，促進(jìn)患者疾病的恢復(fù)，患者滿意度大大提升，因此研究結(jié)果顯示觀察組滿意度顯著高于對(duì)照組，預(yù)見性護(hù)理對(duì)于增加患者的滿意度有較大的促進(jìn)作用。

綜上所述，預(yù)見性壓瘡預(yù)防護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重癥肺炎效果顯著，可有效改善APACHEⅡ評(píng)分，降低ICU重癥肺炎患者壓瘡發(fā)生率，促進(jìn)預(yù)后，提高護(hù)理滿意度。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突