早期下床活動對人工全髖關節置換術后患者髖關節功能及 并發癥的效果

王曉雨 潘衛宇 梁瑩 張淑雅 郭文豪

河南省人民醫院骨科，鄭州 450000

當下，國內每年約實施3～5萬人次的人工關節類手術，這里近六成為人工全髖關節置換術(簡稱THA)。經過了長時間的發展，THA 技術已漸趨完善，已被視作20世紀骨科進程中的一個里程碑〔1〕。由于醫療保障制度的落實、人口老年化的加速以及人們對科學規范手術的需求〔2〕，總體上THA手術數量連續迅速上升。早期下床活動，指的是為了預防便秘、下肢DVT及其他并發癥的發生，應于術后盡可能短的時間里，幫助患者開展下床活動。作為人體負重關節的主要構成，髖關節往往由于多種原因而導致受損和發生病變，出現像股骨頭壞死、髖骨退變性關節炎、類風濕性關節炎、髖關節發育不良之類的疾病。這些疾病會隨著患者年歲增長而加劇，相關報道指出，在高于55 歲的人群中，這些疾病的發生率超過了80%〔3〕。并且，由于THA 術后并發癥上升，又部分地影響了手術成效、關節功能康復狀況乃至患者的生命安全。為患者開展早期下床活動，對其圍手術期護理、手術效果及關節功能康復意義重大。研究表明，術后患者開展早期下床活動，一方面能鞏固手術效果，另一方面亦可促進髖關節功能的康復，并能預防并發癥，提高患者的生活質量〔4〕。為THA術后患者開展早期下床活動，增強髖關節功能康復成效，減少并發癥發生率，該院骨科自2017年開展THA術后第1天下床活動干預之后，取得了一定的成效。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以隨機數字表法從2018年10月至2019年10月在河南省人民醫院骨科接受THA手術的患者中選出160 例作為研究對象。納入標準：①年齡≥65 歲患者；②存在下述確診情況之一者：關節炎，髖關節無法正常運動，股骨頭壞死；先天性髖關節發育不良；強直性脊柱炎引發的髖關節損傷；③單側首次開展THA；④手術全麻，術后使用了48 h自控鎮痛泵〔5〕；⑤下肢沒有DVT病史，心肺和肝腎功能滿足手術要求；⑥神志清楚，對自己的疾病較為了解。排除標準：①并發其他小兒麻痹癥、骨折、肌無力等者，②存在髖部手術史者，③存在尚未痊愈的嚴重疾病者。選取2018年10至2019年4月接受THA手術的80例患者納入對照組，選取2019年5～10月接受THA手術的80例患者納入觀察組。兩組患者年齡、受教育狀況、婚姻狀況等方面對比差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究所有研究對象均知曉認可，并自愿參與，且簽訂了相關的書面協議。本次研究得到了該院倫理委員會的同意。

表1 兩組人工全髖關節置換患者一般資料對比

1.2 方法

1.2.1干預方法 對照組患者行常規護理，術前向患者開展健康教育，以及一些康復培訓；術后在患者臥床時把諸如枕頭之類的軟性物品置于腿間，患肢外伸，并幫助患者開展踝泵鍛煉、長收縮患肢股四頭肌及足趾屈伸旋轉活動；術后即可漸漸開展一步步的行走訓練；結合患者身體特點的不同，為其選擇合適的康復策略。觀察組以對照組常規護理為基礎，給予術后患者開展早期下床活動的干預策略。以下是詳細流程：①提前入院。向患者介紹提前入院的目的，使其了解手術及術后康復方面的計劃，接受早期下床的康復理念，幫助患者掌握術前訓練方法，減輕其內心恐懼；術前3 d為患者開展多學科培訓、并加以功能評估和功能訓練引導，見表2。②制定術后評估和康復鍛煉方案。術后首日，護理人員幫助術后患者評估早期下床活動之前情況，主要有5個方面的內容，詳見表3。同時檢測患者功能受限情況，加以細致記錄〔6〕；結合檢測結果和術前測評結果，擬定第1階段(即術后2～4 d)康復注意事項及具體內容；第2階段(即術后5～7 d)結合患者第1 階段訓練情況，擬定此一階段的具體活動內容。③患者開展早期下床活動之前的相關訓練。責任護士承擔患者平時的護理工作、做好評估登記；護士長概括患者狀況，指出關注的事項，并提供操作示范；管床醫生第一時間評判患者的不良反應及突發情況。患者術后首日下床活動前采取仰臥位開展康復訓練，內容有：腘繩肌、踝泵運動、患肢內向伸縮及外向伸展、腿部伸屈、髖等基本動作，1組20 次，合計2 組；把床搖高45°使髖部隨著彎曲，約30 min。③下床活動幫助。術后第1天患者按照3個“30 s”標準，把床頭搖起< 90°靜止休息30 s，起坐后健側的下肢伸向患側的下肢之下，手臂及健側下肢共同撐起患側下肢，然后轉移到小腿可以下垂在床邊位置，然后于床邊坐一會兒，沒有不適反應可以將健側下肢離開床，健側腳著地，然后患側下肢也移至床下，雙手與健側一起發力扶到雙拐或其他助行器上，過程之中必須避免髖部的所有禁忌動作，通常情況下術后第1 天患者站立2 次即可，每次3～5 min；術后次日，結合實際使用助行器，讓患肢在不承重時于床旁做髖關節屈曲活動〔7〕；提起雙拐或其他助行器往前移動20～40 cm后，患肢朝前邁，再將健肢往前移動，這般重復10～15 min，前移速度勿快，起初每日2 次，1次5 min就行了。④離床訓練。在患者術后第5日，開展較有規律的康復鍛煉，在鍛煉之前要加以評估，做好登記；仰臥位訓練漸次提高走動頻率，延長行走時間，每日3～5次，1次10 min；在開展平地行走的基礎上，還要把平時的行為活動納入鍛煉內容，比方扶著雙拐或其他助行器下蹲、利用床椅轉移、由站位至坐位、上下樓梯或馬桶等；在訓練時，患者由開始的輔助行走慢慢轉向腋杖方式；開展臺階訓練及交替、非交替步態的行走。訓練時一定要強化對于髖部禁忌動作的認識，評判訓練強度的指標是肢體疲勞程度，每次訓練時都要對髖關節開展功能評估，結束階段訓練后評估具體成效。

表2 觀察組TH患者術前多學科評估、培訓和功能訓練指引

表3 觀察組THA患者開展早期下床活動具體評估內容和評估方法

1.2.2觀察指標和資料收集方法 ①并發癥狀況。股骨上段破裂：或許同髓腔難以全部匹配、插入過程用力過猛、患者年紀大、骨皮薄、骨質疏松等因素有關，利用CT和X線片檢查確認。DVT：有肢體疼痛、腫脹、遠端靜脈高壓及淺靜脈擴張之類的表現。便秘：排便頻次顯著下降(每周不到3次)；排便較為艱難；短期、長期或臨時性排便不暢。假體脫位：通過骨科醫生加以確認。嚴重疼痛：對于髖關節置換位置患者感受到極度的疼痛，難以承受。上述指標數據都由醫護人員在患者術后1個月內加以收集。②評估髖關節功能。測評采取Harris人工髖關節功能評估(中文版)量表，此量表滿分為100分，有4個評估事項，即疼痛、髖關節畸形、髖關節活動度和功能性活動，在總分中所占的比例分別為44%、4%、5%、47%，90～100 分表示優秀，80～89分表示良好，70～79分表示尚可，70分不到表示差。該表有著良好的信效度〔8〕。術后15 d和術后1個月依次檢測評估兩組患者的髖關節。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組THA患者術后并發癥狀況對比

術后1個月，便秘、DVT、假體脫位發生率等指標的對比，觀察組患者都比對照組低，差異均有統計學意義(均P< 0.05)。見表4。

表4 兩組THA患者術后1個月并發癥狀況對比(n)

2.2 兩組THA患者Harris人工髖關節功能得分對比

結果表明，術后15 d和術后1個月，活動度、功能性活動和總分等指標對比，觀察組患者都比對照組高，差異均有統計學意義(均P< 0.05)，然而在畸形及疼痛評分方面對比差異無統計學意義(P> 0.05)。見表5。

表5 兩組THA患者術后15 d和術后1個月Harris人工髖關節功能得分對比(分，

3 討論

THA術后開展早期下床活動無風險，具有可行性。美國芝加哥大學所屬醫院以一種嶄新的護理模式干預THA術后患者〔9〕，按照護理和康復的相關需要，患者于術后首日即下床行走。本院為THA術后患者開展首日下床活動，結果表明，觀察組患者在術后1個月里沒有出現下肢DVT、假體脫位、便秘等問題。雖然在THA術后早期開展下床活動存在一些不利因素，比方患者認識不到位，畏懼疼痛、體力不佳及引流管較多等〔10-11〕。然而醫護人員通過耐心交流，把握了患者疼痛感知的差異，引導其開展主動的疼痛管理，在患者還沒訓練時就給予超前鎮痛，確保訓練時疼痛評分<3分，進而降低患者對疼痛的畏懼心理。發揮醫護人員的專業價值，科學有效地幫助患者完成相關評估，即下床活動前的5個評估和“THA功能要點評估”。

THA 術后并發癥主要有：便秘、假體脫位、DVT、股骨上段破裂和疼痛、髖關節功能康復不良等，一旦出現此類并發癥，就會極大地影響患者的康復。合理而科學的快速康復和護理康復能減少并發癥發生率〔12-13〕。本次研究為患者開展術前訓練和術后髖關節等各個部位的鍛煉，在術后首日讓患者開展下床活動，接下來的兩天相繼延長活動時間，增加鍛煉內容，結合飲食指導，明顯減少了THA 術后并發癥的概率。觀察組患者經由這些活動加大了體能消耗，推動了胃腸蠕動、食量亦增強，排便的規律性得到提升，便秘現象減少，說明上述措施可以成功防范術后并發癥。

術后次日置換的關節周圍漸漸有新生的膠原組織沉積，如果不開展適量運動，或運動量不足，就會導致組織粘連，相應地就會影響關節功能康復〔14-15〕。術前訓練可以提升患者的肌力，成功減輕術后疼痛，縮短康復時間，也讓患者的經濟負擔得到了減輕。基于安全和科學，適當使用訓練儀器，對于訓練活動的開展有著重要的意義，同時有利于患者的術后康復。因為本院醫療資源并不充裕，護理中的具體步驟仍然需要持續改進，早期離床會加大患者的痛苦，對患者的意志有著極高的要求，同時也影響了活動的連續進行。

總而言之，為實施THA的患者在手術之前開展全面的培訓和功能訓練，在手術之后開展早期置換關節標準化護理、術后首日下床活動，一方面能夠增強患者肌力，一方面亦能防止組織粘連，確保髖關節的穩定。幫助THA術后患者開展早期下床活動，可以降低并發癥發生率、強化髖關節功能康復成效，具有十分重要的作用。

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