美國與德國心胸外科?？漆t師培養模式對比及借鑒意義

王海永，孫曉林，杜振宗

(桂林醫學院 附屬醫院，廣西 桂林 541001)

眾所周知，醫學教育具有其自身的特殊規律性，是由學校教育、畢業后教育和繼續教育組成醫學教育的整體。目前我國的醫學畢業后醫學教育分為住院醫師和?？漆t師規范化培訓兩個階段。2013年底，國家衛計委等七部委聯合印發《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》，對建立住院醫師規范化培訓制度作出了總體部署。2016年初，國家衛計委等八部委發布了《關于開展?？漆t師規范化培訓制度試點的指導意見》，正式明確了?？漆t師規范化培訓的概念及其培訓模式。到2016年底，?？漆t師規范化培訓試點工作正式啟動，目前各項工作仍在不斷完善中。

根據目前的設想，專科醫師的培訓模式是“5+3+X”，即5年醫學類專業本科、3年住院醫師規范化培訓、2～4年的專科醫師規范化培訓，使醫學生在走出大學后在各?？茖W會的要求下，進行相對統一、高標準的培養和訓練，完成合格醫師的鍛造過程。從我國住院醫師和?？漆t生培訓體系的演變過程來看，無論是住院醫師培訓還是?？漆t師培訓，框架設計基本上借鑒的是國外歐美發達國家的畢業后醫學教育經驗。

本文作者自2010年以來，先后在美國和德國多個大學和醫院工作和學習，發現美國與德國心胸外科住院醫師和專科醫師培養制度差別較大，各有千秋?，F將兩個國家心胸外科住院醫師規范化培訓的各自特點進行對比，希望對我國的心胸外科住院醫師和專科醫師培養有借鑒意義。

一、美國與德國心胸外科?？漆t師培養制度比較

(一)管理組織

1889年約翰·霍普金斯醫院在美國開設了第一家住院醫師培訓基地。發表于1910年的Flexner報告奠定了美國現代化醫學教育的里程碑。目前，美國畢業后醫學教育包括住院醫師(Resident)和專科醫師(Fellow)訓練階段[1]。這已經成為美國醫生的必經之路。美國畢業后醫學教育認證委員會(ACGME)是美國的?？漆t師培養項目認定機構，ACGME 是一個非官方協會，和所屬的 26個住院醫師培養項目審議委員會(RRCs)負責批準所有的?？漆t師培訓項目，并為畢業后教育制定相關政策和標準，提供指導和監督。美國正規化的心胸外科住院醫師規范化培訓制度始于20世紀30年代，心胸外科的考核工作由美國胸外科委員會(ABTS)來組織實施。

德國醫學會及下屬的16個州醫學會，是負責住院醫師培訓的官方組織。只有經過德國醫學會認證，才能獲得德國的行醫資格。在德國，取得心胸外科醫師的執照后長期有效；不像美國，即使取得執照，也需要定期再認證。德國醫學會負責制定住院醫師培訓的規章制度，例如培訓時限、培訓目標、要達到的要求。德國醫學會及下屬的州醫學會負責考核，各個州會有些差異[2]。德國胸心血管外科學會下屬的青年醫學論壇(Young Forum of the GSTCVS)，是代表德國心胸外科年輕住院醫師的組織，負責處理有關住院醫師教育與培訓有關事項的咨詢。住院醫師培訓必須由認證的機構舉辦，師資也必須經過德國醫學會認證。這些醫療機構的認證有時效性，也可能僅僅在培訓機構的某些專業有效。這些政策和美國大致相同。

(二)申請過程

在美國，申請住院醫生培訓的過程也做“配對”(Match)。“配對”是醫院和住院醫生雙向選擇的過程。準備參加培訓的住院醫師可以在不同的教學醫院參加面試，把自己意愿中的醫院進行排名并提交到“全美住院醫生配對項目”系統中，教學醫院也將面試者排名提交到此系統。系統根據醫院和住院醫師的選擇，互相選擇最接近的進行配比，實現互相最優的“配對”。每年，美國各個著名的教學醫院會收到大量的申請，能夠取得面試資格的只占很少的比例，能被錄取的更是鳳毛麟角。以耶魯大學紐黑文醫院為例，每年大約有800名新畢業的醫學生遞交申請，大約有150名醫學生被邀請來面試，而最終被錄取的醫學生不足90人。影響錄取的因素包括醫師執照考試成績、所參加的科研經歷、醫學院學業成績和個人經歷等因素，另外醫院還會考慮性別、種族等社會因素。

在美國，接受培訓住院醫師和?？漆t師人數受到嚴格限制，以保證受訓者有足夠的實踐機會。在?？婆嘤栯A段，許多培訓基地，如哈佛大學麻省總醫院、杜克大學醫院、約翰·霍普金斯大學醫院等機構有許多心胸外科亞專科培訓項目，北美各地的心胸外科的住院醫師均可參加申請，跟隨某個特定方向的外科專家接受1～2年專業培訓，例如胸腔鏡下瓣膜成形、左心室輔助、心臟移植等。在培訓期間全面學習某個特定疾病的相關知識，并在臨床上進行規范的實踐操作，培訓結束后可以熟練開展這方面的外科手術，成為治療特定疾病方面的專家[3]。

與美國不同，德國沒有一個統一的住院醫師和?？漆t師管理、領導機構，所以每年申請胸心外科培訓的住院醫師數目都不能準確給出。例如，在德國，有79個心臟外科培訓基地。住院醫師直接提交申請給培訓機構的負責人。能否申請成功，取決于培訓機構對申請者的印象、培訓機構目前的人員短缺情況以及遠期人員的需求。目前德國醫務人員持續短缺，甚至一直在吸收外國醫生加入，因此住院醫師培訓申請相對容易通過。

(三)培訓形式

兩個國家心臟外科醫師培養制度差異較大，即使在每個國家不同的院校、醫院間也有細微差別。美國有幾種培訓形式：(1)5年普通外科培訓結束后，接受2～3年的心胸外科?？婆嘤?。越來越多的心胸外科教育人士認為，這種最傳統的模式，把大量的時間花費在普外科(早期階段)，非常不合理，因此，需要進行改革。(2)4/3聯合培訓模式:4年的普外科培訓+2年心胸外科培訓。沒有強制要求取得普外科認證。與前一模式相比，均在同一醫院完成，整個培訓過程沒有縮短，但是可以在心胸外科有更多的接觸機會。缺點是對住院醫生進行評估鑒別的機會更少。如果證實他(她)不符合心胸外科的要求，則其調換專業時難度很大。(3)6年心胸外科復合培訓，包含手術與非手術專業。須包含24個月的普外科核心培訓。將畢業班的醫學生直接分配入心胸外科培訓計劃內。優點是時間比傳統模式大大縮短。近年來，這種模式有推廣趨勢[4]。(4)先完成5年的血管外科培訓，取得血管外科的認證，再接受2～3年的心胸外科培訓。

在德國，心胸外科培訓模式較為簡單。以前的模式是2年普通外科培訓+4年心胸外科?？婆嘤枴?018年開始，開始出現新變化，即2年的普通外科培訓不再強制要求，改為前2年接受基本外科技能和外科臨床基礎知識(手術期處理、切口換藥及處理、局部麻醉及急診處理)。新模式中，6年心胸外科培訓模式必須包括6個月的急診外科、6個月的ICU和48個月的心臟外科專科培訓。

(四)工作時限

大家公認，美國心胸外科醫生的培訓過程異常辛苦，每天要參加患者日常診療、手術外，還需要抽出時間參加大查房、科研學術活動。高壓力和高強度的日常工作會增加工作失誤的可能性，更影響培訓醫生的身體健康和生活質量。所以在2007年7月1日開始，規定工作時限為80小時/周。連續4周內平均每周要休息一天，連續最長工作時間不能超過24小時，所有在醫院內包括值班的時間均為工作時間。

根據歐盟法律，醫生一周最多工作時限為60小時，德國住院醫師培訓期間，工作時限為42小時/周，每個月4～8個待命夜班。實際上，德國住院醫師也很辛苦，像美國一樣，每天要參加患者日常診療、手術外，也需要抽出時間參加大查房、學術報告等學術活動。在作者的日常工作接觸中，感覺德國培訓醫生工作強度確實高于我們國內住院醫師。歐美國家工作時限縮短，當然有利于保證醫患雙方的利益，但也帶來了受訓者急診手術例數下降、經驗不足、處理病人連續性中斷等問題。

嚴格、艱苦的住院醫師標準化培訓讓剛剛畢業的醫學生體驗到，作為醫生這項神圣職業背后所要付出的艱辛。每年都有一定比例的住院醫師因為不能堅持下來而中途放棄[5]。但只有嚴格的規范培訓才能把剛剛走出校園的畢業生培養成為稱職的醫生。

(五)手術例數

在美國要求低年資心胸外科專科醫師每年平均例數125例，最低為100例。根據培訓時間的長短，兩年時間要完成225例，三年要完成375例心胸外科的主要手術。4/3聯合培訓模式中，要完成250例主要手術。在6年復合培訓模式中，要求在最后三年完成370例主要手術。2007年7月1日以后，心胸外科住院醫師培訓分為兩條方向：普胸外科和心臟外科方向。CTSNet是數據上傳的數據庫，里面對要求的手術種類和例數做了詳細規定。CTSNet里面也記錄了培訓者的水平和完成的例數。

在德國，德國醫學會住院醫師培訓對手術種類和例數都做了詳細要求。但是，每年要完成的例數沒有強制要求。由于近些年來心胸外科手術種類和數量的變化、心胸外科新技術的發展，手術例數很難達到要求，因此，根據實際情況適當下降了標準，要求完成100例體外循環心臟手術和170例非體外循環心臟手術(以前是185例)。而且，培訓時限可以有延長。

通過對比兩個國家的數據可以發現，在美國心胸外科住院醫師培訓要求中，胸外科的例數要求多于德國。德國在冠脈搭橋和外周血管手術例數要求多于美國。在手術前、手術后處理ICU監護、病房處理和會診的經歷要求，德國和美國相近。在這方面，德國不存在助理醫師，因此此類工作在德國是由低年資住院醫師完成。這樣可以彌補他們在非手術臨床經驗的不足。

(六)科研訓練

在美國，培訓醫生從事非臨床的科研學術工作時間異常寶貴，許多住院醫生會在普通外科培訓的第二年、第三年擠出時間，從事規范的科研工作。但是，近些年來，美國政府對科研經費的削減，造成一些住院醫師所在的培訓醫院經費緊張，科研項目不能正常進行，影響了科研學術水平。

在德國，則沒有嚴格的科研學術工作要求。大部分培訓醫生在大學附屬醫院進行培訓，這樣，他們也可以同時從事一些臨床科研工作，而不是專門的實驗室科研工作。

(七)薪酬待遇

醫生的收入或保險公司付酬取決于醫生的資歷與水平，與培訓的年限有關。這也是醫生這一行業的特殊之處。在美國，心胸外科住院醫師薪酬為62297美元/年。根據醫院的不同情況，會有相應的津貼以及補助。德國住院醫師平均年薪為49000歐元。兩個國家相比，根據所在培訓的醫院、參加的保險、生活成本、貨幣匯率、參加的醫院類型(公立還是私立)，兩者比較性不強。但是，美國的住院醫師收入要高于普通民眾，完全可以維持較好的生活水平[6]。而且，如果完成?？婆嘤柡螅蔀橹髦吾t生，美國醫生的薪酬要遠遠高于德國。

(八)共同問題

近年來，隨著醫學技術的飛速發展，一些非手術技術，例如內鏡超聲技術、內鏡下氣管腫物切除、立體定向身體放射治療、射頻消融技術的不斷成熟應用，心胸外科醫師接觸此類技術操作機會很少。此外，機器人手術技術，因為需要很長的學習曲線，住院醫師很少有機會接觸此類最新技術(當然，在成為主治醫師后，會有專門的培訓機會以及商業贊助此類培訓)。在心臟外科領域，經皮主動脈置換手術在歐美大規模推廣，一方面，導致常規開胸體外循環手術大為減少，心胸外科住院醫師此類手術操作機會也大為減少，培訓手術數量難以保證；另一方面，因為心胸外科培訓醫師在導管介入操作經驗與技巧相對不足，使其在與心內科醫師的競爭中也逐漸處于劣勢。因此，近年來，美國和德國的心胸外科住院醫師申請者數量都有下降趨勢，難以吸收優秀醫學生參加。

通過對比，兩個國家有共同的優點：高質量的醫療體系、高標準的學術或者臨床科研訓練。他們也遇到了一些困難與爭議：培訓過程中普通外科培訓的時限到底需要多久，面對日益嚴峻的醫療形勢，心胸外科病例有下降趨勢如何能吸引到優秀的醫學生加入心胸外科職業隊伍[7-8]，德國與美國對于住院醫師到底要不要做科研，看法也不統一。這些是我們近年來也在探討的問題。

二、兩國心胸外科?？漆t師培養模式對我國的借鑒意義

結合德國與美國的胸心外科?？漆t師培訓現狀及差別，筆者認為結合我國國情，可以借鑒歐美的成熟的先進經驗，摒棄盲目照搬的方式，在我國建立適合本國國情的胸心外科住院醫師及?？漆t師培訓制度。以下幾點值得探討。

在培訓強度方面，我國參加培訓的醫生普遍勞動強度要大，勞動時間過長，這是毋庸置疑的。但是，實際的專科技能培訓時間方面，我國的培訓比德國和美國有所欠缺。原因是我國住院醫師真正參加臨床診療的訓練水平(手術數量和質量)差別太大。我國胸心外科住院醫師和?？漆t師規范化培訓也設置了一系列考核制度，但是考核也基本上是基于理論與簡單的技能操作考核，一般不考核培訓醫師獨立完成手術的能力。我國接受培訓的心胸外科醫師，也很少能夠獨立完成培訓標準所要求的手術。造成這種情況的原因較多，如部分培訓醫師基礎較差，臨床操作動手機會少。為了切實提高培訓住院醫師的臨床工作能力，建議落實培訓要求，保障培訓醫師獨立完成手術操作的權利。

我國沒有建立嚴格的淘汰機制。應借鑒美國胸心外科住院醫師及專科醫師培訓制度，引入培訓淘汰機制，定期以臨床能力為指標來評價住院醫師的培訓情況和獨立從事胸心外科疾病診療的能力，評估是否適合繼續參加培訓。引入淘汰競爭機制可以更好地督促住院醫師嚴格完成培訓過程。

至于住院醫師和?？漆t師的薪酬待遇，并沒有全國統一的標準。現實中，在有些培訓基地醫院，作為“準醫生”的培訓學員，會因身份不同而獲得不同的薪酬待遇。胸心外科住院醫師和專科醫師是醫生不是學生，屬于在職培訓，理應擁有較體面的收入。但是，一直存在部分培訓基地對住培人員的補助偏低，部分培訓基地沒有實現同工同酬。給予胸心外科規培醫生過低工資，不尊重醫務人員勞動，就無法吸引優秀的人才從事胸心外科。

近年來,國內民眾集中去大城市三甲醫院就醫的習慣依然沒有根本改變，其中重要的原因就是因為沒有完善的培訓體系，導致醫師隊伍素質參差不齊。美國能夠成為世界醫療強國，與這個嚴謹的培訓體系不無相關。我國建立住院醫師和?？漆t師規培制度也是為了提高醫療水平的一致性，符合醫學教育的特殊規律，對于今后我國醫療水平的提高是有利的。如果借鑒美國、德國的經驗，能夠使醫生在畢業后在培訓基地進行規范、高標準的訓練和培養，切實保障和提高規培醫師的待遇，在各專科學會的要求下完成住院醫師和?？漆t師的培訓，我們醫師隊伍的素質和整個國家的醫療水平會相應提高很多。