中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的研究概況

陳一恒 石明鵬 譚博洋 李振華

摘要：腰椎間盤突出癥（LDH）主要采用保守治療，而中醫推拿手法在腰椎間盤突出癥保守治療中具有重要地位，療效明顯，可顯著改善患者功能活動，減輕疼痛癥狀。但是目前中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制尚未明確，聯合治療方案缺乏循證醫學證據。為此，本研究通過對腰椎間盤突出癥的發病機制及癥狀、中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥作用機制及效果進行綜述，以期指導臨床治療及研究。

關鍵詞：腰椎間盤突出癥；中醫推拿手法；綜述

腰椎間盤突出癥（Lumbar Disc Herniation， LDH）是因椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激和（或）壓迫神經根、馬尾神經，引起腰痛、下肢放射痛、下肢麻木、下肢無力、大小便功能障礙等表現的臨床綜合征[1]。根據日本骨科協會（JOA）2021年公布的數據顯示，腰椎間盤突出癥引起的神經根性疼痛發生率約為1%，且多見于20～40歲中青年男性，嚴重影響了社會生產力。相關指南提出，臨床治療腰椎間盤突出癥應首選保守治療，如無效再行手術治療。在保守治療方面，中醫治療常被采用。《素問·血氣形志篇》曰：“形數驚恐，經絡不通，病生于不仁，治之以按摩醪藥”，《黃帝內經太素·卷第十九》云：“痛生筋脈皮膚之間，為痹不仁，故以按摩醪醴”，均表明對于經脈瘀阻不通而導致的疼痛，可使用推拿按摩或湯藥治療。在現代醫學領域，推拿手法是以一種機械性力的刺激作用于人體體表的特定部位，將機械能轉化為熱能，使局部微環境向穩態靠攏，從而達到止痛的目的[2]。

1腰椎間盤突出癥的發病機制及癥狀

1.1 現代醫學角度

現代醫學將腰椎間盤突出癥的發病機制歸于以下幾點：腰椎間盤退行性變、各種急慢性損傷、炎癥反應、身體免疫機制以及機械性壓迫[3]。椎間盤突出后，刺激對應神經根，引起腰痛、下肢放射痛及各種下肢神經學癥狀。

1.1.1 椎間盤退變

造成腰椎間盤突出的基礎是椎間盤組織的退行性改變，在此基礎上受到相應的損傷即可產生椎間盤突出。椎間盤退變主要是由生物力學因素導致，此外營養供應、細胞過度凋亡等細胞層面因素，年齡及遺傳等個人因素，也可以導致椎間盤退變[4]。椎間盤退變是腰椎間盤突出癥的主要病理基礎之一，隨著年齡的增加，黃韌帶會出現代償性肥厚，導致腰椎節段失穩，進一步加速椎間盤退變，逐漸發展為下腰痛，進而進一步發展成腰椎間盤突出癥[5]。

1.1.2 急慢性損傷

急性損傷包括急性腰扭傷、急性運動損傷等，這些都是在間接外力的影響下，導致脊柱本身力學形態發生改變，進而使腰椎間盤破裂形成突出，出現疼痛癥狀。慢性損傷是由于長期伏案工作時姿勢不正確或下蹲彎腰工作，導致腰部肌肉始終處于高張力狀態，使椎間盤壓力上升，引起局部缺血、水腫、炎癥反應，繼而出現椎間盤突出[6]。

1.1.3 炎癥反應

部分患者的椎間盤突出在影像學上表現并不明顯，但神經學癥狀非常嚴重，發生這種情況的主要原因就是神經根周圍存在炎癥反應。從解剖學角度來看，脊神經的神經束外有一層束膜，可以起到化學屏障的作用，但神經根的神經束膜極其不發達，容易招致炎性刺激，引起疼痛的發生[7]。

1.1.4 身體免疫機制

椎間盤作為人體最大的無血管結構，本身由于纖維環的包裹并不能與免疫系統發生反應，但椎間盤突出后，髓核內的蛋白多糖物質突破纖維環，暴露于免疫系統內，引發自身免疫性炎癥反應，外周血免疫球蛋白IgG與IgM出現異常增高，增高幅度越大，疼痛表現越重[8]。

1.1.5 機械性壓迫

椎間盤突出物對神經根存在機械性壓迫，造成毛細血管通透性增加，導致神經根纖維組織增生，血漿外滲，導致神經根內纖維組織增生，內壓增高，引起神經根慢性損害。此外，當神經根受到壓迫力刺激后，其本身會產生炎性反應，釋放如組織胺等炎性介質，亦同樣具有致痛作用[9]。

1.2 傳統醫學角度

中醫學將腰椎間盤突出癥歸屬于“腰腿痛”“痹癥”的范疇，《景岳全書》云：“腰為腎之府，腎與膀胱為表里，故在經則屬太陽，在臟則屬腎氣。”故腰椎間盤突出癥發生與腎關系最為密切[10]。腎主骨，生髓，通于腦，這從生理上說明脊柱的生理、病理與腎有著必然的聯系。現代醫家對腰椎間盤突出癥的病因病機進行了進一步完善，認為腎虛、血瘀以及風寒濕邪氣等是腰椎間盤突出癥的重要致病因素[11]。以上可以看出腰椎間盤突出癥的發病機制較為復雜，多種原因均可以導致腰椎間盤突出癥的出現。

2 中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制

目前中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制尚未明確。通過整理文獻發現，中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制主要包括改善病變節段結構、維持脊柱穩定的生物力學[12]。

2.1 改善病變節段結構

中醫推拿手法可以使突出物回納或部分回納，改善病變節段突出物與神經根的相對位置關系，或者通過改變局部力學結構，擴大椎間隙，降低椎間盤壓力，以達到緩解壓迫的目的。但是這種位移不管是將髓核向內還納，還是加重髓核向椎管方向的突出，都有可能發生。

2.2 維持脊柱穩定的生物力學

中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥可從內源性、外源性為脊柱提供穩定的生物力學支持。椎間盤由軟骨板、纖維環、髓核組成，能夠承受一定的壓力。關于維持內源性脊柱穩定性的方面，有研究認為，斜扳手法可糾正脊柱三維空間的生物力學失衡，尤其是在改善突出物與神經根之間的空間位置方面起到重要作用，并且可以促進周圍的血液循環，加快炎癥介質的代謝吸收，從而緩解神經根由機械壓迫所導致的疼痛、麻木癥狀。另有研究認為，中醫推拿手法能夠緩解神經周圍的卡壓位點，解除黏連、滑利關節、改善突出髓核與神經根的相對位置，從而改善腰椎間盤突出癥的神經學癥狀。

外源性的脊柱穩定性是指病變節段周圍的關節力學改變、肌肉力量平衡、肌肉運動的協調性。中醫推拿手法可從外源性作用機制改善神經根學疼痛癥狀，包括改變肌肉的協調性，增加背闊肌、豎脊肌等肌群的核心力量，改善其離心收縮力，從而更好地改善其對骨骼、間盤的束縛力，緩解神經根支配區域的肌肉疼痛程度。

綜上所述，中醫推拿手法可以從內源性、外源性兩個方向改善患者的疼痛情況，有助于間盤回納，提高患者的生活質量，改善患者的功能障礙。

3中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的效果

3.1 單純中醫推拿手法治療效果

單純中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥常用斜扳法、旋轉復位法、牽腿壓腰法、復合手法等。運用倒懸推拿手法治療腰椎間盤突出癥合并骨盆旋移綜合征，總有效率達88.89%，遠高于對照組治療總有效率80.00%。說明單純中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥具有明顯的臨床效果。

3.2 聯合治療效果

以中醫推拿手法為主，同時輔以其他治療方法已經成為現代中醫治療腰椎間盤突出癥的主流趨勢。目前臨床上主要聯合針刺治療、中藥治療及穴位貼敷治療。

3.2.1 中醫推拿手法聯合針刺治療效果

對于中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥患者未能有效緩解的神經學癥狀，聯合針刺療法往往能夠獲得良好的效果。采用中醫正骨手法配合針刺治療腰椎間盤突出癥，50例研究組患者采用中醫推拿手法配合針刺治療；對照組采取單純中醫推拿手法治療，結果顯示研究組臨床療效顯著高于對照組。表明中醫推拿手法與針刺治療聯合可有效提高腰椎間盤突出癥的臨床治療效果。

3.2.2 中醫推拿手法聯合中藥治療效果

中藥是中醫治法的重要組成部分。根據腰椎間盤突出癥患者的證型，選擇不同的中藥湯劑治療，能夠標本同治，提高療效。對照組給予腰痹逐瘀止痛湯口服治療腰椎間盤突出癥；觀察組運用腰痹逐瘀止痛湯聯合中醫正骨手法治療腰椎間盤突出癥，結果顯示觀察組的臨床總有效率顯著高于對照組。由此可見，聯合治療可以增強治療效果。

3.2.3 中醫推拿手法聯合穴位貼敷治療效果

穴位貼敷法是指在穴位上貼敷藥物，通過藥物和腧穴的共同作用以防治疾病的方法。將腰椎間盤突出癥患者分為對照組和觀察組，對照組口服塞來昔布及仙靈骨葆膠囊2次/d治療，觀察組采用穴位按摩聯合穴位貼敷治療，觀察組臨床總有效率顯著高于對照組。可以得出，中醫推拿手法聯合穴位貼敷具有良好的治療效果。

4討論

本研究對于中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制的闡述尚不能作為權威的說明，但通過對目前中醫推拿手法結合其他治療方法進行了初步總結，發現中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥可獲得良好療效，但相比單一中醫推拿手法治療，聯合其他治療方法如針刺治療、中藥治療、穴位貼敷的治療效果更為顯著。但是在中醫推拿手法治療的臨床觀察中，如何控制手法的力度、位置及活動角度等變量是一個十分復雜且困難的問題，缺少明確的量化方案，致使目前大部分的臨床觀察類研究數據均可能存在一定的偏差，聯合治療時也存在大量不能明確量化的變量。從臨床療效出發，中醫推拿手法治療具有操作簡單、無藥物副作用等眾多優勢，相比手術也有更廣的適用范圍。但從研究角度來看，如何明確各種變量是目前關于推拿手法類研究的一個重要方向。目前關于腰椎間盤突出癥的循證醫學證據欠佳，尤其在干預措施的臨床療效、安全性方面尚不能提供高質量的證據，大量RCT存在盲法、隱匿性隨機化的缺陷。在未來的研究中，有待高質量方法學、臨床試驗設計嚴謹的隨機對照試驗以增強循證醫學證據。除此之外，中醫推拿手法治療腰椎間盤突出癥的作用機制研究缺乏，尚不能將基礎研究轉化為臨床實踐，這方面有待加強。

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