經皮腎鏡取石術與經尿道輸尿管軟鏡碎石術治療單側腎結石的效果研究

王俊龍，楊水法，王世先

廈門醫學院附屬第二醫院泌尿外科，福建廈門 361000

腎結石是草酸、鈣、胱氨酸、尿酸等晶體物質在腎臟內異常聚積所致，其中表面光滑的微小結石可以隨著尿液排出或固定在下腎盞、腎盂內，所以無明顯癥狀，稍大的腎結石則會引起腰腹部鈍痛、脹痛、絞痛，以及惡心嘔吐、腹脹、血尿等癥狀，給患者的健康與日常生活造成嚴重的影響[1]。通常情況下，臨床針對腎結石主要采用藥物或外科手術進行治療，例如絞痛發作時應及時給予解痙止痛處理，若合并梗阻或感染則根據情況控制感染，而對于疼痛難以緩解或結石直徑過大時應考慮實施外科手術[2]。經皮腎鏡取石術（percutaneous nephrolithotomy,PCNL）是治療腎結石的新型微創技術，其通過建立的腎臟通道置入腎鏡，利用超聲、激光等碎石工具將腎結石擊碎并取出，具有取石徹底、痛苦輕等優勢，現已在臨床中得到了廣泛應用[3]。然而，部分研究發現PCNL在粉碎結石時易損傷腎臟與周圍組織，整體開展效果與安全性仍有欠缺[4-5]。輸尿管軟 鏡 碎 石 術（retrograde intrarenal surgery, RIRS）將細鏡沿膀胱與尿道插入輸尿管，利用人體自然腔道治療腎結石，損傷較小，有利于患者恢復。為了進一步完善腎結石的治療方案，便利選取2021年1—12月廈門醫學院附屬第二醫院收治的92例單側腎結石患者為研究對象，分別應用了PCNL與RIRS治療，對其治療情況進行觀察與對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取于本院就診的單側腎結石患者92例患者為研究對象，以隨機數表法分為兩組，各46例。對照組男30例，女16例；年齡25～68歲，平均（41.54±4.78）歲；結石直徑0.8～3.5cm，平均（1.65±0.42）cm；病程1～6年，平均（3.85±0.45）年；腎結石位于左側23例，右側23例；體質指數（body mass index, BMI）17.65～28.98 kg/m2，平均（23.02±1.52）kg/m2。研究組男31例，女15例；年齡24～68歲，平均（41.50±4.56）歲；結石直徑0.8～3.6cm，平均（1.60±0.40）cm；病程1～6年，平均（3.84±0.42）年；腎結石位于左側21例，右側25例；BMI 17.48～28.80 kg/m2，平均（23.00±1.45）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已取得醫院醫學倫理委員會的批準。

1.2 納入與排除標準

納入標準：符合《實用泌尿外科學》第3版[6]中對于腎結石的診斷標準，并具有外科手術指征；6個月內未接受過其他手術；生命體征穩定；擇期手術；患者意識清晰，對于本研究已有充分地了解，并簽署知情同意書。

排除標準：肝腎功能不全者；合并腎結核、腎腫瘤、輸尿管狹窄、膀胱結石或輸尿管結石者；凝血功能障礙者；嚴重心腦血管疾病者；腎腫瘤者；哺乳期或妊娠期女性；尿路感染或尿道畸形者；精神疾病者。

1.3 方法

對照組應用PCNL手術治療，方法：患者取膀胱截石體位，行氣管插管全麻，將輸尿管導管置入患側，之后轉為俯臥體位，超聲導航下將穿刺針刺入腎盂或腎盞內，之后置入導絲，拔出穿刺針。導絲引導下擴張通道至20F，再次將20F剝皮鞘置入腎盂或腎盞結石處，利用碎石系統處理并清除潔石。針對伴有多腎盞結石患者可增加通道徹底處理結石。完成手術后，常規留置4.7F的雙J管與造瘺管。術后1周進行夾閉實驗，若無異常拔除造瘺管。術后24～72 h時預防性應用抗生素預防感染，術后2～4周時通過計算機斷層掃描（computed tomography, CT）觀察患者的恢復情況與結石殘留情況，若無異常拔除雙J管。

研究組采用RIRS手術治療，方法：術前2周留置雙J管，被動擴張患者的輸尿管。術中患者取截石體位，行氣管插管全麻，通過輸尿管擴張鞘置入輸尿管軟鏡至腎盞或腎盂的結石部位，之后給予鈥激光碎石治療，聯合套石籃進行取石。完成手術后留置4.7F雙J管，術后24～72 h時預防性應用抗生素預防感染，術后2～4周時通過CT觀察患者的恢復情況與結石殘留情況，若無異常拔除雙J管。

1.4 觀察指標

針對兩組以下指標進行觀察與對比。①術中與術后情況：手術操作時間、術中失血量、住院時間。②結石清除率：術后1個月時通過CT或尿路平片（kidney ureter bladder, KUB）進行評價，即臨床癥狀消失，未見殘留結石或殘留結石直徑≤4 mm。③腎功能指標：分別在治療前后采集患者空腹狀態下靜脈血標本3～5 mL，采用全自動生化分析儀對血清肌肝（serum creatinine, Scr）與血尿素氮（blood urea nitrogen, BUN）進行檢測。④術后并發癥：腰痛、發熱、肉眼血尿、輸尿管損傷。

1.5 統計方法

采用SPSS 23.0統計學軟件處理數據，符合正態分布的計量資料采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗；計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中與術后情況比較

研究組術中失血量與住院時間較對照組優，手術操作時間較對照組長，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術中與術后情況對比(±s)Table 1 The intraoperative and postoperative comparison between the two groups(±s)

表1 兩組術中與術后情況對比(±s)Table 1 The intraoperative and postoperative comparison between the two groups(±s)

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2.2 兩組結石清除率比較

研究組術后一次結石清除率（95.65%，44/46），對照組（93.48%，43/46）。兩組對比，差異無統計學意義（χ2=0.000，P=1.000）。

2.3 兩組治療前后腎功能指標比較

治療前，兩組腎功能指標BUN與Scr對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后，研究組腎功能指標低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腎功能指標對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between the two groups(±s)

表2 兩組治療前后腎功能指標對比(±s)Table 2 Comparison of renal function indicators before and after treatment between the two groups(±s)

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2.4 兩組術后并發癥發生率比較

研究組并發癥發生率（6.52%）較對照組（23.91%）低，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后并發癥發生率對比[n(%)]Table 3 Comparison of postoperative complications rate between the two groups[n(%)]

3 討論

近年來，隨著影像學技術的發展，腎結石的診斷率隨之提升[7]。腎結石的形成過程主要與遺傳、環境、年齡、飲食、職業以及代謝異常、營養缺失、感染、尿路梗阻、異物或藥物等原因致使尿中晶體物質溶解度降低或濃度升高，呈現出過飽和狀態，析出結晶并在腎臟局部聚積與生長有關[8]。目前，臨床針對腎結石主要以有效清除結石、解除梗阻癥狀、降低感染率與復發率、最大程度地保護腎功能為目的，常見技術包括PCNL、體外沖擊波碎石、RIRS、切開取石術等，然而不同技術的臨床開展效果卻參差不齊[9-10]。因此，探尋一種高效且安全的技術保障腎結石患者的治療效果與預后一直是臨床學者研究的重點。

PCNL是治療腎結石的常規微創手術，其在超聲下能夠準確觀察到腎盞、腎盂等結構，之后穿刺造瘺，并在腎鏡下使用碎石器械處理腎結石，不僅結石定位準確，且碎石、取石等效果顯著，具有對機體無輻射干擾、操作簡便等優勢[11-12]。然而，PCNL術中需要穿刺腎盞并擴張通道，創傷性較大，進一步增加了術中失血量與術后并發癥風險[13]。RIRS是一種泌尿外科腔鏡微創手術技術，其通過輸尿管軟鏡能夠探查到位于腎鏡視野范圍外或與腎鏡通道平行難以處理的結石，且利用人體自然通道，不會損傷正常機體結構，對于腎實質的干擾更小[14]。賈銳等[15]對87例腎結石患者應用了RIRS治療，結果顯示本組手術時間（79.39±19.62）min與另69例PCNL治療組患者（82.54±18.51）min對比，差異無統計學意義（P＞0.05），住院時間（4.41±0.85）d與并發癥發生率（9.20%）較PCNL治療組（6.19±1.26）d與（21.74%）低。本研究結果與上述手術時間結果有所差異，考慮與手術醫師操作技術及患者個體差異性有關。研究組術中失血量（10.12±1.52）mL、住院時間（3.89±0.52）d較對照組（53.45±3.87）mL、（7.05±0.47）d低（P＜0.05），手術操作時間（67.52±6.23）min較對照組（50.46±5.98）min長（P＜0.05）。研究組并發癥發生率（6.52%）較對照組23.91%低（P＜0.05）。RIRS術中置入鈥激光輸尿管軟鏡時，需要探尋到適當的彎曲角度才能到達結石所在部位，加之術中處理預置的雙J管，均會延長手術時間，但RIRS較PCNL的操作創傷性更小，有效減少了術中失血量與并發癥風險，加快康復進程[16]。

在腎結石碎石操作時，通常采用水灌注確保術野的清晰度，而過高的灌注壓力能夠增加腎盂負擔，致使盂內液體返流，繼而損傷腎臟[17]。學者周真文等[18]對于40例腎結石患者應用了RIRS治療，并與另40例接受PCNL的患者進行對比，結果顯示，RIRS組結石清除率（90.00%）與PCNL組（92.50%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），RIRS組術后BUN（5.76±1.25）mmol/L、Scr（76.43±6.24）μmol/L較對照組（6.62±1.29）mmol/L、（82.13±8.23）μmol/L低（P＜0.05）。本研究中，在術后一次結石清除率對比中，研究組為（95.65%）與對照組（93.48%）對比，差異無統計學意義（P＞0.05），而治療后研究組腎功能指標BUN（5.60±1.47）mmol/L、Scr（75.65±4.78）μmol/L較對照組（6.50±1.52）mmol/L、（80.66±5.03）μmol/L低（P＜0.05）。可見，PCNL與RIRS治療單側腎結石的效果相當，但PCNL需要通過皮膚、肌肉與腎實質開放通道進入患者腎盂進行操作，擴張、穿刺操作均會對腎實質與肋間血管造成機械性損傷，且探查殘石時經皮腎鏡工作鞘的過度擺動也會損傷腎葉間血管；RIRS無需建立穿刺通道，有效避免了腎臟及周圍組織損傷，所以對腎功能的干擾更輕微，這與周真文的研究結果一致。

綜上所述，PCNL與RIRS治療單側腎結石的效果相當，但RIRS創傷小，對于腎功能影響更為輕微，且降低了術后并發癥發生率，加快了患者康復進程，適于臨床推廣。