《金匱要略》“瓜蔞桂枝湯證”啟發性教學探討

王文杰 張亞萍 韋玉娜 張 靜

廣西中醫藥大學基礎醫學院，廣西 南寧 530001

《金匱要略》( 以下簡稱《金匱》) 成書于1800多年前的東漢末年，是醫圣張仲景《傷寒雜病論》中論治雜病的部分，是臨床雜病辨證論治的典范。《金匱》一直是中醫院校培養中醫人才的核心課程。其教學目的主要是通過對原文的講授、讓學生掌握臨床有關雜病辨證施治的規律，并培養學生閱讀古典醫籍的能力。教師在講授該課程時，一定要深入剖析原文內涵，最大程度上還原仲景本意，筆者以《金匱》“瓜蔞桂枝湯證”為例，談談個人進行啟發性教學的體會。

1 提出問題，啟發思維

《金匱·痙濕暍病脈證治第二》原文第11條言：“太陽病，其證備，身體強，幾幾然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之。”本條文中瓜蔞桂枝湯為《金匱》各論中開篇第一方，因此，理解掌握本條原文內涵有著重要的承前啟后作用，課堂中應用提問方式進行啟發性教學可獲良效。依據原文在課堂上提出五大問題：①“太陽病，其證備”的內涵是什么？②脈反沉遲，此為痙提示什么？③“身體強，幾幾然，”和《傷寒論》桂枝加葛根湯證中“項背強幾幾”有何區別？④“瓜蔞桂枝湯”為何不命名為“桂枝加瓜蔞湯”？⑤為何服藥后僅僅提示啜熱粥發之？

學生們對于以上問題的思考往往較局限于教材，大多學生并未進行深入分析，通常教師結合教材教授該條文時也過于簡單，常常運用以方測證法，把本條僅僅理解為柔痙的辨治，固然就會把“太陽病，其證備”理解為太陽中風的發熱、汗出等癥狀；“身體強，幾幾然，”和《傷寒論》桂枝加葛根湯證中“項背強幾幾”癥狀等同；脈沉遲提示津液不足；“瓜蔞桂枝湯”理解成桂枝湯加瓜蔞。

鑒于本條對于《傷寒論》過渡到《金匱》的學習轉變至關重要。課堂上拋出以上問題后，給予學生們一些提示，帶領大家進入《金匱》學習的同時，不可忽略《傷寒論》和《金匱》本為一書，要明白兩者的聯系與區別，要清楚仲景辨治外感病和雜病的思維方法，啟發學生們對本條文的深入探究，并能讓大家在后續的學習中學會分析原文的思路與技巧。

2 分析問題，溯源求證

2.1 “太陽病，其證備”的內涵是什么 帶著這個問題讓學生們回憶《傷寒論》太陽病的范疇，《傷寒論》原文第1條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒。”既冠以“太陽病”理應有太陽表證存在，但仲景原文并未明確是太陽中風還是太陽傷寒，后世多因瓜蔞桂枝湯是以桂枝湯為底方，常把本條文“太陽病，其證備”簡單理解為太陽中風的發熱、汗出等證，顯然有以偏概全之嫌。《金匱要略心典》云：“太陽證備者，趙氏謂：太陽之脈，自足上行，循背至頭項，此其所過之部而為之狀者，皆是其證也。”[1]《靈樞經·經脈》篇曰：“足少陰之脈，貫脊屬腎，其直者從腎上貫肝隔。”《靈樞經·經筋》篇曰：“足少陰之筋，循脊內挾膂，上至項，結于枕骨，與足太陽之筋合。”又曰：“足太陽之筋病，脊反折，項筋急。足少陰之筋病，主癇瘈及痙。陽病者腰反折不能俯，陰病者不能仰。”[2]《景岳全書·卷之十二痙證》云：“仲景言痙止屬太陽而不及他經者何也？蓋痙必反張，其病在背，背之經絡惟太陽、督脈耳，言太陽則督在其中矣，此其義也。然仲景止言其表而未詳其里。由此觀之，則痙之為病，乃太陽、少陰之病也。”[3]

王磊等[4]認為張仲景在《傷寒雜病論》中創立了六經辨證體系，其中《傷寒論》側重以“外感”述“六經辨證”的理論框架，《金匱要略》側重將其運用于“內傷”雜病的論治。如《金匱要略》開篇即言“經絡受邪，入臟腑，為內所因也”，正是體現了內傷是由外感疾病、表邪病傳入里形成的。由此可見，作為本為一體的兩書，《傷寒論》部分具有總論性質，《金匱要略》部分則是具體應用的范式，二者有其內在的結構及邏輯，不可人為分割。

總之，冠以“太陽病”只能反映有太陽表證存在，“其證備”是太陽中風證還是太陽傷寒證或是其他太陽病證要根據具體臨床表現確定，不能簡單理解成太陽中風證。

2.2 “脈反沉遲，此為痙”提示什么 “反”字在《金匱》中出現較多，基本都提示有鑒別診斷之意。結合《傷寒論》原文第50條：“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中遲者，不可發汗。何以知然?以榮氣不足，血少故也。”可知，“脈反沉遲”為“榮氣不足，血少”，不可再用麻黃湯發汗，但仍可用桂枝湯以汗解之。

劉瑩等[5]認為仲景設立桂枝湯并非專治中風表虛證，其本質意義在于和。作為調和劑之祖方，治外調營衛，治內和氣血，使內外兼調，陰平陽秘。而諸多疾病的產生皆由營衛、氣血、陰陽不和所致，所以桂枝湯的臨床應用頗為廣泛。

縱觀《傷寒論》全文，六經病中多處用到桂枝湯，李成衛[6]認為桂枝湯主治有兩種情況，一是典型的太陽中風有汗表虛證；另一是太陽傷寒出現氣津、正氣不足的表現，雖然無汗，也用桂枝湯。只要確定栝樓桂枝湯原文提示了正氣或津液損傷、不足，就可以確定其為桂枝湯應用的第二種情況。原文只說“太陽病，其證備”，證即癥狀，未言脈備，故其后云：“脈反沉遲。” 也就是說，原文中栝樓桂枝湯證用桂枝湯的原因，不是典型的太陽中風有汗的表虛證，而是“脈反沉遲”的情況下，麻黃湯風險太大而不方便使用。

根據“脈反沉遲”的提示，“此為痙”當不必區分剛痙還是柔痙，再根據《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》記載：“病人身熱足寒，頸項強痛，惡寒，時頭熱，面赤目赤，獨頭動搖，卒口噤，背反張者，痙病也。”顯然，仲景在本條也給出了痙病的概念，未言汗出與否，因此，“此為痙”就不能簡單理解成柔痙，換言之，無論剛痙還是柔痙，有是證，用是方即可。

2.3 “身體強，幾幾然”和《傷寒論》桂枝加葛根湯證中“項背強幾幾”區別 因栝樓桂枝湯證與《傷寒論》桂枝加葛根湯證的臨床表現、治法方藥有些相似，所以讓學生清楚兩者的區別有利于從《傷寒論》過渡到《金匱》思維轉變。本條中“身體強，幾幾然”是痙病的主癥，是診斷痙病的關鍵，由津液不足感受外邪，筋脈失養所致。學生們已經學過《傷寒論》，桂枝加葛根湯證是《傷寒論》的重點方證，臨床亦較為常用。《傷寒論》原文第14條：“太陽病，項背強幾幾，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。”兩者均有筋脈失養的表現，但為何仲景表述不同，“身體強，幾幾然”和“項背強幾幾”有何區別？顯然，從用詞上看，主要是病位上一個強調“身體”，一個強調“項背”，瓜蔞桂枝湯證的筋脈失養是內有素體津液不足，外有感受風寒之邪導致的全身性癥狀；桂枝加葛根湯證的筋脈失養是在太陽中風的基礎上出現的太陽經氣不利、失于濡養的局部癥狀。

因此，瓜蔞桂枝湯證中“身體強，幾幾然”是主癥，是痙病兼有太陽表證；而桂枝加葛根湯證中“項背強幾幾”是兼證，是太陽病兼有太陽經氣不利、失于濡養的表現。

2.4 “瓜蔞桂枝湯”為何不命名為“桂枝加瓜蔞湯” 很多學生對于這個問題不知道如何回答，甚至感覺“瓜蔞桂枝湯”和“桂枝加瓜蔞湯”沒什么區別，個別學生會想到瓜蔞是主藥，所以仲景才命名為瓜蔞桂枝湯。學生們初學《傷寒論》后，對于仲景的寫作手法有一定了解，為何同樣是桂枝湯基礎上加一味葛根則命名為桂枝加葛根湯，加一味附子則命名為桂枝加附子湯等等。

教學中提出此問題讓學生們思考，除了讓學生知道瓜蔞在本方中的重要作用，還有一個至關重要的含義需要說明，即仲景論述從外感到雜病的過渡，命名為“瓜蔞桂枝湯”說明瓜蔞是主藥再配桂枝湯以解表，可以理解為疾病雖然有外感表證，但外感已經不是主證而是兼證。這樣可以讓學生們更加明白原文本意，更能理解仲景的語言表達邏輯，從而更容易掌握仲景的臨證思維方法。

2.5 為何服藥后僅僅提示啜熱粥發之 很多學生對于此問題可以想到喝稀粥是因為要助發汗或養陰生津，但為何仲景不言“將息如前法、將息如桂枝法等”。《傷寒論》原文第12條方后注云：“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更服依前法。又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡。”原文提示服桂枝湯后助汗有三種方法：①啜熱稀粥一升余，以助藥力；②溫覆令一時許；③又不汗，服后小促其間，半日許，令三服盡。為何“瓜蔞桂枝湯證”不能用其他兩種助汗發。這里要讓學生們明白兩個問題：第一，痙病內因有津液不足，要慎用發汗，溫覆和小促其間的助汗法風險太大，恐導致過汗使津液損傷加重；而熱粥能保養津液，啜熱粥助汗相對安全。第二，體現了仲景臨證時無微不至的大醫精神，對患者的細心和用心，細節決定成敗，是我們每一位中醫人需要學習的榜樣。

3 總結問題，還原經典

由于《金匱》成書久遠，文字言簡理奧，歷代注家眾說紛紜，因此，讀懂、講授好本課程實屬不易。清代陳修園有云：“讀仲景書，當于無字之處求字，無方之處求方，才可謂之能讀。”《醫宗金鑒》云：“醫者書不熟則理不明，理不明則識不清，臨證游移，漫無定見，藥證不合，難以奏效。”俗話說：給學生一杯水，老師要有一桶水。這就要求教師先要練好內功，針對每一個條文、每一句話、每一個字、每一處寓意，教師都應該竭盡全力把醫圣仲景的臨證思維呈現給同學們。鐘相根等[7]認為《金匱要略》本科教學的最終目標，就是在溯本求源、明了原文本意，掌握仲景雜病“病脈證并治”診療決策模式、診療經驗及技巧的基礎上，著眼臨床，學以致用。

本文以“瓜蔞桂枝湯證”為例，依據原文提出五大問題，對同學們進行追問，啟發思考，帶領大家走進仲景臨證思維殿堂，領略中醫經典的魅力。通過提出問題，分析問題使學生們打破固化思維模式，學會在《傷寒論》和《金匱》中相互聯系、相互印證；學會在仲景思想指導下分析原文內涵；學會在無字處推敲仲景寓意。不僅要領會仲景診療思維模式，更要清楚仲景大醫精誠的具體體現。此方法在教學中得到了學生們的認可，路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索。望同道們斧正。