經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療大型垂體腺瘤

王云鋒 閆惠穎 杭春華 金 偉

垂體腺瘤是一種常見的顱內(nèi)良性腫瘤，占顱內(nèi)腫瘤的10%～25%，僅次于腦膠質(zhì)瘤和腦膜瘤。目前，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)已成為垂體腺瘤的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式[1～3]。但大型垂體腺瘤常向鄰近區(qū)域侵襲性生長(zhǎng)，同時(shí)累及多個(gè)解剖腔隙，侵及海綿竇、視覺通路、第三腦室底、下丘腦、頸內(nèi)動(dòng)脈等重要結(jié)構(gòu)，經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)很難完全切除腫瘤，而且容易損傷上述重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、效果較差[4，5]。為彌補(bǔ)單純經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)的不足，我們采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)同期聯(lián)合眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)切除大型垂體腺瘤共5例，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020 年5 月至2022 年4月手術(shù)切除的5 例大型垂體腺瘤的臨床資料，其中男3例，女2例；年齡28～65歲，平均46.8歲；病程0.5個(gè)月～5 年，平均17.2 個(gè)月。5 例基本資料詳見表1。術(shù)前完善垂體MRI平掃+增強(qiáng)、顱腦CTA、副鼻竇CT三維重建、垂體激素全套等檢查。

表1 本文病例一般資料

1.2 治療方法 內(nèi)鏡組術(shù)者站在病人的右側(cè)，開顱組術(shù)者站在手術(shù)臺(tái)的頭側(cè)（圖1）。首先，內(nèi)鏡組經(jīng)雙鼻孔入路，取右側(cè)鼻中隔標(biāo)準(zhǔn)黏膜瓣備用；鼻中隔造口，打開蝶竇前壁后，清除蝶竇粘膜，見鞍底被完全破壞，腫瘤充滿蝶竇腔，切開假包膜，見腫瘤呈灰紅色、質(zhì)地較韌，血供豐富；在切除蝶竇腔及鞍內(nèi)腫瘤后，鞍上腫瘤向鞍內(nèi)移位不明顯，腫瘤無法經(jīng)鼻完全切除。然后，開顱組完成右側(cè)眶上外側(cè)入路開顱，顯微鏡下探查鞍上腫瘤，分離周圍粘連，保護(hù)好頸內(nèi)動(dòng)脈、視交叉；將鞍上腫瘤推入鞍內(nèi)，同時(shí)內(nèi)鏡組在鞍內(nèi)接應(yīng)被推擠下降的腫瘤。由于腫瘤已部分突破鞍隔，因此在顯微鏡下打開鞍膈，可協(xié)助切除殘余腫瘤。最后腫瘤被完全切除，視神經(jīng)減壓充分，頸內(nèi)動(dòng)脈無損傷。開顱組顯微鏡下用6-0尼龍縫線嚴(yán)密縫合鞍膈，并使用生物蛋白膠封堵。內(nèi)鏡組用大腿脂肪、闊筋膜及鼻中隔皮瓣重建鞍底，纖維蛋白膠封閉，碘仿紗條填塞蝶竇腔。為防止腦脊液漏，術(shù)后進(jìn)行腰大池持續(xù)引流。

圖1 經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療大型垂體腺瘤術(shù)中人員布局及鏡下觀察

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)后行腰大池引流8～10 d，引流量控制在150～200 ml/d。1 例因梗阻性腦積水出現(xiàn)神志不清，術(shù)后即刻復(fù)查CT 示術(shù)區(qū)少量滲血；術(shù)后早期行氣管切開術(shù)，2周后神志清楚，復(fù)查CT示腦積水緩解，拔除氣管套管。其余4例術(shù)后神志清楚，無明顯神經(jīng)功能缺陷，術(shù)后即刻復(fù)查CT顯示手術(shù)區(qū)域無明顯出血及腦組織損傷。5例術(shù)后癥狀均緩解；2例生長(zhǎng)激素水平逐漸下降并趨于正常；術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)感染、腦脊液漏。1例康復(fù)后失訪，其余4例術(shù)后3～6個(gè)月復(fù)查MRI見腫瘤切除完全，無復(fù)發(fā)，激素水平恢復(fù)正常，無需藥物替代治療。

2.2 典型病例62歲男性，因間歇性頭痛、頭暈1年伴視力減退半年入院。體格檢查示雙眼視力下降，雙眼顳側(cè)偏盲，以左眼為主。MRI T1WI 增強(qiáng)顯示腫瘤向下充滿蝶竇腔，向上累及鞍上、視交叉、側(cè)腦室和第三腦室，向兩側(cè)部分累及雙側(cè)海綿竇，“束腰征”明顯，整體呈葫蘆形，腫瘤大小約為5.9 cm×3.3 cm×3.8 cm；T2WI呈等低信號(hào)，提示腫瘤含水量低，纖維成分高，質(zhì)地堅(jiān)實(shí)。頭顱CTA示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈受壓明顯，部分包繞。內(nèi)分泌檢查顯示各項(xiàng)垂體激素正常。考慮腫瘤體積巨大，向上延伸生長(zhǎng)可能已突破鞍隔，且質(zhì)地韌，與視神經(jīng)、海綿竇、頸內(nèi)動(dòng)脈關(guān)系密切，單純經(jīng)鼻蝶手術(shù)全切困難、風(fēng)險(xiǎn)高，遂采用經(jīng)蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)同期聯(lián)合右側(cè)眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)全切除腫瘤。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查MRI示腫瘤無復(fù)發(fā)。

3 討論

目前，垂體腺瘤的手術(shù)方式主要包括經(jīng)鼻蝶入路手術(shù)、開顱手術(shù)及聯(lián)合入路手術(shù)[6]。開顱手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是顯微鏡下直視鞍上結(jié)構(gòu)，直視下分離頸內(nèi)動(dòng)脈、視神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)；主要缺點(diǎn)是對(duì)鞍內(nèi)及突破鞍底的腫瘤處理困難[7]。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)也存在局限性：顱前窩底和鞍旁的腫瘤暴露受限，易誤傷視神經(jīng)、Willis 環(huán)等重要結(jié)構(gòu)，活動(dòng)性出血較難控制等，術(shù)后腫瘤殘留、繼發(fā)出血、視神經(jīng)損害、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷等情況發(fā)生率高[8]。目前，有學(xué)者聯(lián)合應(yīng)用兩種手術(shù)方式治療不對(duì)稱生長(zhǎng)、侵犯海綿竇、包繞頸內(nèi)動(dòng)脈、向上突破鞍膈長(zhǎng)入第三腦室或側(cè)腦室的巨大垂體腺瘤，取得良好的療效[9～11]。

眶上外側(cè)入路具有創(chuàng)傷小、路徑簡(jiǎn)單、安全性高等特點(diǎn)[12～14]。我們采用經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)同期聯(lián)合眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)切除大型垂體腺瘤共5 例，取得良好的效果。該聯(lián)合手術(shù)方式的主要優(yōu)點(diǎn)：①經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)及眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)，創(chuàng)傷較小，風(fēng)險(xiǎn)較小，并發(fā)癥可控；②兩種入路視野互補(bǔ)，減少單一入路的視野盲區(qū)，有效提高腫瘤全切除率，視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、垂體柄等重要結(jié)構(gòu)誤傷率低；③可避免顱底的盲目擴(kuò)大暴露，并聯(lián)合修補(bǔ)鞍底，更為牢靠，減少術(shù)后腦脊液漏。

我們的經(jīng)驗(yàn)：①術(shù)前仔細(xì)評(píng)估病人的基本狀況及影像學(xué)資料，嚴(yán)格把握適應(yīng)證，制定完善的手術(shù)方案及應(yīng)急預(yù)案；②垂體腺瘤一般呈爛魚肉狀，含水量較高，質(zhì)地軟而稀爛，絕大多數(shù)腫瘤很容易通過自行沉降或器械輔助從鞍上轉(zhuǎn)移到鞍內(nèi)，所以我們強(qiáng)烈建議首先通過經(jīng)蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)最大限度地切除腫瘤；③當(dāng)腫瘤質(zhì)地韌、周圍粘連緊密等導(dǎo)致不能下沉或用刮匙不能順利切除，預(yù)計(jì)腫瘤大部分切除困難時(shí)，強(qiáng)行拉拽可能導(dǎo)致鞍上大出血、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷或視神經(jīng)減壓不理想時(shí)，再行眶上外側(cè)開顱，顯微鏡直視下分離腫瘤與周圍組織之間的粘連，從而對(duì)重要結(jié)構(gòu)組織起到更好的保護(hù)作用，同時(shí)可以將腫瘤推至鞍內(nèi)及蝶竇腔，幫助經(jīng)蝶入路手術(shù)切除腫瘤；④需兩組經(jīng)驗(yàn)豐富的神經(jīng)外科醫(yī)生同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，并分別配備器械護(hù)士及助手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，避免交叉使用手術(shù)器械；⑤因該入路致上下相通，術(shù)后常規(guī)放置腰大池持續(xù)引流，保持引流量并監(jiān)測(cè)腦脊液性狀，同時(shí)選擇三代以上頭孢或萬古霉素等抗生素加強(qiáng)抗感染治療，可有效降低腦脊液漏及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)；⑥積極術(shù)后管理，激素替代補(bǔ)充治療和早期康復(fù)治療是病人痊愈的必備條件。

總之，對(duì)大型垂體腺瘤，合適的手術(shù)方案能夠完全顯示腫瘤的邊界及其與周圍神經(jīng)血管間的關(guān)系，從而提高腫瘤全切除率及手術(shù)安全性。經(jīng)鼻蝶入路神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合眶上外側(cè)入路顯微手術(shù)治療大型垂體腺瘤，腫瘤全切除率高，創(chuàng)傷較小，療效滿意。