血管內治療聯合錐顱引流術治療出血性腦血管病

楊 勇 閔 杰 趙 健 陳世潔

出血性腦血管病（腦動脈瘤、血管畸形等）越來越多的采取血管內治療，但部分病人合并有顱內血腫或腦室出血，有顱內壓增高表現，單純行血管內治療不清除血腫，仍有顱內壓增高表現需減壓手術或造成恢復時間長、并發癥多、預后不佳等風險[1]。2019 年1 月至2020 年10 月采取血管內治療聯合錐顱引流術治療出血性腦血管病14例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象14 例中，男6 例，女8 例；年齡18～71歲，平均51.4歲。顱內動脈瘤性出血6例，動靜脈畸形出血5例，硬腦膜動靜脈瘺出血3例。術前GCS評分12～15 分7 例，9～11 分4 例，6～8 分2 例，3 分1 例。入院時Hunt-Hess 分級Ⅱ級8 例，Ⅲ級4 例，Ⅳ級2例。合并側腦室出血1 例，腦積水2 例，顳葉血腫8例，頂枕葉血腫3例；血腫量20～30 ml。

1.2 治療方法 入院后急診完善頭頸部CTA 檢查及病情評估，入院48 h 內完成手術。在復合手術室全麻下行顱內血管造影進一步評估，然后行血管內栓塞治療。動脈瘤行彈簧圈栓塞治療，其中5 例單純栓塞，1例行支架輔助栓塞；動靜脈畸形或硬腦膜瘺者行Onyx 膠栓塞治療。栓塞后，利用類CT 定位引導下行錐顱引流術，其中3例行側腦室外引流術，10例行血腫腔引流術，1 例行血腫腔+側腦室外引流術。血腫腔穿刺成功后回抽血凝塊5～15 ml，再行CT 復查明確引流管位置，酌情進行調整，并明確有無穿刺出血情況（圖1）。術后24 h 復查CT，酌情應用尿激酶，引流管拔管時間為2～5 d。

2 結果

所有病例均順利完成手術。1 例動靜脈畸形因畸形殘留再出血，術中CT檢查示血腫增加直接在復合手術室行開顱血腫清除術；1 例天幕區硬腦膜動靜脈瘺栓塞+腦室外引流效果不佳，合并小腦出血致腦疝死亡；存活13例術后3個月隨訪，GOS 評分4～5分10例，3分2例，2分1例。

3 討論

出血性腦血管病中，最常見的是顱內動脈瘤、腦動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺等[2]。隨著血管內治療技術和材料學的不斷進步，越來越多的病人采取血管內治療方式，具有創傷小、恢復快等優點。但有部分病人合并有顱內血腫或腦室積血表現，造成顱內壓高，單純血管內治療不能有效降低顱內壓，造成術后恢復緩慢，甚至有時需聯合開顱手術清除血腫，故此類病人有時候會直接選擇開顱手術治療[3]。該部分病人顱內壓較高，開顱手術有時減壓暴露較為困難，創傷大，對腦組織的損害明顯高于血管內治療，術后甚至需去除骨瓣減壓，病人及家屬接受度有時較低。在有條件的醫院，可以采取復合手術治療，采取血管內治療聯合穿刺引流術治療，避免了開顱手術的損傷，取得良好的效果。此種手術方法對病例選擇有一定的要求：首先，病人合并有顱內血腫、腦室積血或腦積水等表現；同時，顱內壓升高需在代償范圍內，符合穿刺引流的條件[4]。考慮到蛛網膜下腔出血引起的血管痙攣、腦積水因素等引起的意識障礙外，幕上血腫在20～30 ml、GCS 評分在9 分以上為佳[5]。如顱內壓已有失代償表現，中線移位明顯，甚至已合并有腦疝等情況，則可能不適合該手術方法，需選擇直接開顱手術處理。

我們的體會：①如為動脈瘤栓塞，盡量不使用支架輔助，避免使用抗凝或抗血小板聚集藥物，增加穿刺引流術出血風險；盡量使用單純彈簧圈栓塞，或使用球囊輔助技術。②利用DSA機器功能，進行定位，術后即刻復查CT以便調整引流管深度及位置等，引流管頭端盡量在血腫中心部位或最厚的層面，但與單純高血壓性腦出血或外傷性腦出血有差別的是，穿刺還需避開畸形團塊內注入的膠，避免抽吸血塊時影響栓塞材料穩定造成出血風險。③手術可直接在導管室進行，但需做好環境的消毒及無菌操作，手術器械準備完善，加強人員訓練，熟練流程。④在有條件的醫院，手術在復合手術室進行更為合理，更安全有效，復合手術室為腦血管疾病提供更高效安全微創的治療方式，可以作為引流術的挽救性手術保障[6]。⑤制定充分的手術預案及評估，更需與家屬進行詳細的術前溝通工作，告知手術可能引流欠通暢、顱內壓下降欠滿意，仍需行開顱手術，但此時即便再開顱，出血風險降低。

術后管理主要是協同處理引流管，保持無菌及通暢引流外，每日觀察引流量及性狀，根據引流量及CT 復查情況，可考慮使用尿激酶[7]。血腫引流效果滿意情況下盡早拔管，減少感染風險，對于蛛網膜下腔出血多的病人，拔管后仍可行腰椎穿刺術或腰大池引流釋放血性腦脊液[8]，以利于病人恢復。

綜上所述，對于部分出血性腦血管病，選擇血管內治療后聯合穿刺引流術，操作簡便、成功率高、效果良好。