腦血管淀粉樣變性相關腦出血的手術療效分析

丁 鵬 吳開福 曲春城 續繼軍

腦血管淀粉樣變性（cerebral amyloid angiopathy，CAA）是指β-淀粉樣蛋白（amyloid β-protein，Aβ）在大腦皮質和髓質的中、小動脈中層和外膜上沉積，以精神癥狀、多發性腦葉出血和癡呆為主要臨床表現[1]。CAA 相關腦出血（CAA-associated intracerebral hemorrhage，CAA-ICH）是老年人自發性腦出血的常見原因之一[2]。目前，CAA-ICH 的手術治療尚有爭議，原因可能在于淀粉樣物質破壞血管壁，影響血管收縮和止血功能[3]，開顱手術中難以明確責任血管，止血困難，術后容易再出血[4]。本文回顧性分析2014 年3 月至2019 年3 月手術治療的33 例CAAICH的臨床資料，探討其手術療效，提高對此病的認識。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：年齡≥60 歲；影像學檢查顯示出血位于皮層或皮層下，單發或散在不規則血腫，出血量≥40 ml；術后病理證實為CAAICH。排除標準：外傷、動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病等導致的顱內出血；年齡＜60歲；出血量＜40 ml；合并嚴重系統性疾病；術后病理未見明確CAA。

1.2 一般資料33例中，男13例，女20例；年齡60～83歲，平均（71.3±4.9）歲。出血部位為：額葉4例，枕葉6 例，顳葉5 例，頂枕葉8 例，顳枕葉10 例。出血量40～90 ml。年齡＜70 歲15 例（低齡組），其中男6 例，女9例；術前GCS評分（8.40±2.03）分；血腫量（55.33±11.57）ml。年齡≥70 歲18 例（高齡組），其中男7 例，女11 例；術前GCS 評分（7.67±1.19 分）；血腫量（60.22±12.78）ml。兩組一般資料無統計學差異（P＞0.05）。

1.3 手術方法 發病2～48 h 手術，中位數9 h。根據血腫的位置及大小，采用小骨窗手術或標準骨瓣開顱手術。術中在顯微鏡下仔細清除血腫，電凝止血，留取經皮層造瘺處血管組織及腦組織碎片行病理學檢查。血腫腔內放置引流管，硬膜下放置顱內壓探頭，根據病情決定是否將骨瓣回置。術后24 h 內復查顱腦CT，排除術后遲發性血腫。

1.4 組織病理學檢查10%甲醛固定標本，-40 ℃冷藏保存。采用石蠟包埋切片，片厚5 μm。同一標本分別取2張切片進行常規HE染色、剛果紅特殊染色和Aβ免疫組化染色（1：200；鼠抗人Aβ單克隆抗體，DAKO公司）。在偏振光顯微鏡下篩查。

1.5 臨床觀察指標

1.5.1 血腫清除率 術后24 h內復查顱腦CT，計算血腫清除率=（術前血腫體積-術后血腫體積）/術前血腫體積×100%。

1.5.2 圍手術期并發癥 記錄住院期間術區再次出血、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、顱內感染等情況。

1.5.3 預后情況 術后門診或電話隨訪1 年，根據GOS 評分評估預后，其中4～5 分為預后量好，1～3 分為預后不良[5]。

1.6 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術方式33例中，小骨窗手術5例，標準骨瓣開顱手術28例（骨瓣回置20例，去骨瓣減壓8例）。

2.2 血腫清除率 術后24 h 復查頭部CT 顯示血腫清除率在60～95%，平均（80.5±4.2）%。低齡組血腫清除率[（81.6±4.3）%]與高齡組[（79.4±5.1）%]無統計學差異（P＞0.05）。

2.3 圍手術期并發癥 術后48 h 內CT 顯示術區再次出血3 例，其中1 例拒絕再次手術，術后8 d 死于腦疝；2例放棄治療出院后短期內死亡。

低齡組術后發生再出血1例（6.67%），肺部感染6例（40.00%），下肢靜脈血栓形成2例（13.33%）。高齡組術后發生再出血2 例（11.11%），肺部感染10 例（55.56%），下肢靜脈血栓形成6 例（33.33%）。兩組術后并發癥發生率無統計學差異（P＞0.05）。

2.4 術后隨訪結果33 例中，死亡5 例，植物生存5例，重殘9例，中殘10例，恢復良好4例。

低齡組死亡1例，植物生存1例，重殘4例，中殘6 例，恢復良好3 例。高齡組死亡4 例，植物生存4例，重殘5例，中殘4例，恢復良好1例。低齡組預后良好率（60.00%）明顯高于高齡組（27.78%；P＜0.05）。

3 討論

CAA 是老年人常見的血管疾病，是高齡病人自發性腦出血的常見原因。CAA的診斷以修改后的波士頓標準[6]為指導，同時伴有多發性腦出血或腦微出血（cerebral microbleed，CMB）或單次出血和皮質淺表鐵質沉著癥[7]。CAA 的影像學診斷高度依賴于成像質量，磁敏感加權成像的出現提高了MRI 檢測鐵血黃素沉積和CMB 的敏感性，這是CAA 的標志[8]。CAA 的病理特征表現為剛果紅染色后，在偏振光顯微鏡下動脈壁淀粉樣蛋白呈經典黃綠色雙折射光現象[7]。由于皮層及皮層下中、小動脈中膜或軟腦膜中沉積大量的淀粉樣物，血管彈力層被破裂，出現血管壁類纖維蛋白樣壞死、微動脈瘤形成、腦梗塞等繼發性改變。這些繼發性改變和血管淀粉樣變本身可以引起血管壁的破裂出血，這是反復發生出血的基礎[9]。本文3例再出血可能與這些因素密切相關。

CAA 是正常血壓性腦出血的重要原因，CAAICH 的發病率在2%～9.3%，占老年人腦葉出血的20%，尸檢顯示40%的CAA有腦出血，腦葉出血是最常見的表現形式[10]。CAA-ICH約占自發性腦出血的10%，僅次于顱內動脈瘤破裂出血與高血壓性腦出血，且病人的年齡越大，CAA-ICH 的發病率也就越高，與年齡呈正相關[9]。CAA-ICH多為腦葉出血，多為分葉狀，以額頂葉最為多見和嚴重，多發性和周期性是其主要特點，是影響預后的不利因素[4]。

CAA-ICH 多發生在腦皮質及皮質下淺部區域，一般不發生在殼核、丘腦、腦橋等高血壓性腦出血的常見部位，但小腦可有不同數量的血管淀粉樣物，所以小腦有時也可為CAA 合并出血的部位[2]。CAAICH 與高血壓性腦出血在臨床實踐中有時難以區分，部分病人可能是綜合因素作用的結果，高血壓與淀粉樣病變可能從理化兩個方面共同作用于病變血管而引起腦出血[1]。有研究表明，降低血壓可降低CAA-ICH的危險[11]。

CAA-ICH 的手術治療一直存在爭議，主要的爭議點在于淀粉樣物質代替了血管壁中層結構，血管的脆性程度增加，導致術中止血相對困難，易再發出血[4]。本文病人圍手術期再出血率為9.1%，術中均止血滿意，考慮再出血原因主要與病灶血管彈性差、血管脆性增加導致再出血。

近年來，有研究認為，CAA-ICH 病人手術清除血腫后，可改善神經功能，顯微操作徹底止血，可明顯降低再出血風險[12]。本文回顧性分析33例手術治療的CAA-ICH 病人的臨床資料，發現病人年齡與CAA-ICH 術后療效密切相關，＜70 歲的病人術后療效明顯優于≥70歲病人。

總之，CAA-ICH 術后并發癥發生率高，總體預后不理想。相對年輕的CAA-ICH 病人（年齡＜70歲），顯微手術是相對積極的治療手段，術中應在顯微鏡下仔細操作，避免術后再出血等并發癥，圍手術期做好并發癥防治，可望獲得較好的預后。但高齡CAA-ICH 病人預后較差，全麻開顱手術應相對慎重，術前應充分評估，引流術也許是較為不錯的選擇[13]。本文為單中心研究，病例數較少，開展引流術較少，仍需收集更多資料進行研究。