枕骨大孔區腦膜瘤的顯微手術治療

鄒宇輝 戰俁飛 姚書敬 白紅民 李天棟

枕骨大孔區結構復雜，位置深在，手術涉及許多重要的血管、神經，一直是神經外科手術的難點之一。2012 年1 月至2020 年11 月顯微手術治療枕骨大孔區腦膜瘤13例，取得良好的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例入選標準 腫瘤位于枕骨大孔區，前界上起斜坡下1/3、下至樞椎椎體上緣，后界上起枕鱗前緣，下至樞椎棘突，側方上起頸靜脈結節、下至樞椎椎體上緣；手術切除，術后病理證實為腦膜瘤。

1.2 一般資料13 例中，男4 例，女9 例；年齡46～73歲，平均（47.62±13.48）歲；病程1 個月至6 年，平均（17.69±21.29）個月。枕頸部隱痛不適7 例，感覺麻木7例，肌力下降6例，頭痛、頭昏3例。

1.3 影像學檢查 術前均行顱頸部CT 平掃、CTA 重建，頭顱MRI平掃+增強掃描（圖1）。根據參考文獻[1]中分類方法分析腫瘤與腦干位置關系：①腹側，腫瘤基底跨枕大孔腹側中點，兩側不超過齒狀韌帶水平；②外側，腫瘤跨一側齒狀韌帶，內側不超過中線；③背側，腫瘤基底位于枕大孔背側中點，兩側不超過齒狀韌帶水平。

圖1 枕骨大孔區腦膜瘤顯微手術前后影像表現

1.4 手術方法7 例腦干腹側腫瘤采用遠外側入路，其中3例磨除內側1/3枕髁，未行進一步內固定；5例腦干外側腫瘤采用后正中入路2例、遠外側入路3例（未磨除枕髁）；1例腦干背側腫瘤采用后正中入路。

遠外側入路手術：取側俯臥位，頭架固定頭部，頸部稍下屈，采用鉤形切口，切口起至頸4水平沿中線垂直向上，橫跨上項線并弧形向下轉至乳突內側根部。貼枕骨整體切開頭皮肌肉形成皮肌瓣并向外側牽拉，暴露寰樞椎，沿寰椎后弓向外游離枕下三角并保護椎動脈，暴露枕髁。一側枕下骨窗開顱至枕髁內側，視手術暴露需要決定是否磨除內側枕髁。偏向腫瘤側寰樞椎椎板切除。顯微鏡下剪開硬腦膜，釋放枕大池腦脊液，切斷齒狀韌帶以增加暴露。自血管、神經間隙切除腫瘤，術閉嚴密縫合硬腦膜。

后正中入路手術：體位同遠外側入路。顱后窩中線切口，上起枕外粗隆上2 cm，下至第4頸椎棘突水平，枕下骨窗/骨瓣開顱，打開枕大孔，必要時咬除寰椎椎板，Y 形剪開硬腦膜，自血管、神經間隙切除腫瘤。

2 結果

2.1 手術效果 腦干腹側7例中，全切除6例（Simpson分級Ⅱ級），部分切除1 例（Simpson 分級Ⅳ級）。腦干外側5例均全切除（Simpson 分級Ⅱ級），腦干背側1例全切除（Simpson分級Ⅰ級）。

2.2 術后并發癥 術后3個月，3例腦干腹側腫瘤出現并發癥，其中后組顱神經功能障礙或加重1例，治療半年逐漸消失；肢體肌力下降1例，治療半年恢復正常；1例腦脊液漏，引發顱內感染、肺部感染、尿路感染以及應激性潰瘍，最終死亡。

2.3 隨訪結果 存活12 例術后隨訪18～120 個月，平均（77.31±38.25）個月。1 例腦干外側腫瘤出現腦積水，1例復發，其余10例無復發、正常生活。

3 討論

3.1 手術入路 恰當的手術入路對腫瘤的暴露、病變全切除和神經血管保護至關重要。術前必須仔細分析影像學資料，選擇合適的手術入路，做好手術計劃和預案。腦干背側腫瘤，多采用后正中入路；而腦干腹側腫瘤，因腦干的遮擋，無法采用后正中入路。從解剖位置而言，經口入路是治療腦干腹側病變最直接和最合理的方法之一。但經口入路具有腦脊液漏、繼發感染、腭咽功能損害、枕頸穩定性喪失需要內固定的高風險。經口入路的另一個缺點是腫瘤側緣暴露不足，椎動脈近端無法控制[2，3]。因此，腦干腹側腫瘤多采用遠外側入路[4]。文獻報道及我們的經驗顯示，腦干腹側腦膜瘤在緩慢生長時會向后側方或內側方擠壓、推擠腦干及小腦，腫瘤本身形成的自然間隙足夠滿足腫瘤的切除，隨著腫瘤的逐步切除，手術操作空間不斷增大，這種情況下完全可以在不磨除枕髁的情況下全切除腫瘤，避免枕髁的磨除和寰枕關節的破壞[5]。充分、完全的術野顯露是避免腦干損傷的重要前提。如果借助正常解剖間隙和腫瘤空間無法良好地暴露腫瘤，枕髁的磨除就顯得十分必要。完全切除枕髁會導致術后顱頸交界不穩，需行枕頸融合、支架內固定；而部分枕髁磨除是否需要枕頸融合支架內固定，尚無定論。文獻報道，磨除枕髁不超過1/2時，寰枕關節的穩定性不受影響[3，6]。本文3例磨除內側1/3枕髁，隨訪未發現枕頸穩定性受損。腦干外側腦膜瘤介于腹側和背側之間，需據腫瘤與腦干的位置關系、暴露范圍等綜合考慮，個體化選擇手術入路。因此，術前必須仔細分析MRI、CT等影像學資料，對手術入路做好提前規劃和個體化設計，這對手術安全及療效十分重要。

3.2 椎動脈的保護 術前明確椎動脈的解剖走行對椎動脈的保護十分重要。首先，我們必須熟悉正常的解剖毗鄰關系。文獻報道，頭上、下斜肌及頭后大直肌構成的枕下三角是解剖暴露椎動脈的重要肌性標志，在此三角區域內椎動脈出寰椎橫突孔經椎動脈溝向內側入顱[7，8]。其次，術前完善椎動脈的CTA、血管/頸椎三維重建，明確椎動脈位置與走行方向，以及椎動脈與寰椎、椎動脈與腫瘤的關系，做好手術計劃。再者，除了枕下三角是尋找椎動脈的重要標志外，還需要特別重視椎動脈周圍的椎靜脈叢，因為手術往往緊貼枕骨及寰樞椎骨質，將皮膚、皮下組織及各層肌肉一并分離，并不逐層分離肌肉，枕下三角有時辨別不清，此時可以將椎動脈周圍的椎靜脈叢作為臨近椎動脈的警示標志。在骨膜下分離時將椎動脈連同靜脈叢一并分離，可減少術中出血及椎動脈的損傷。

3.3 后組顱神經的保護 枕骨大孔區腦膜瘤術后并發癥以腦脊液漏和后組顱神經損傷最為常見，其中又以腹側腫瘤多見[9，10]。本文3例腦干腹側腫瘤術后出現并發癥。此部位腦膜瘤往往將腦干及后組顱神經向背側或對側推擠，腫瘤被腦干及顱神經遮擋，手術切除過程中極易損傷正常神經組織。需要注意的是，腦膜瘤與腦干、后組顱神經之間往往存在蛛網膜間隙。在分離腫瘤與正常神經組織時，沿著這層蛛網膜間隙分離，可減少腦干與后組顱神經的損傷[1，11]。部分腫瘤與腦干粘連緊密難以分離，為保證手術安全，可保留薄層腫瘤。另外，顱神經和上頸髓神經根被腫瘤推擠、牽拉，往往變得十分菲薄，有時與腫瘤包膜難以區分，術中需要放大手術顯微鏡倍數，仔細辨認、銳性分離、妥善保護。牽拉腫瘤時，盡量輕柔，過度牽拉容易損傷腦干及顱神經。本文1 例術后出現聲音嘶啞，是分離腫瘤時牽拉損傷所致。

綜上所述，術前仔細分析MRI等影像學資料，根據腦膜瘤位置及周圍組織的相對關系選擇合適的手術入路，保護好椎動脈、腦干、后組顱神經等重要組織，顯微手術切除枕骨大孔區腦膜瘤可取得良好的療效。