神經內鏡輔助下經乙狀竇后入路顯微手術切除大中型聽神經瘤

楊振興 熊曉星 杜 立 簡志宏

聽神經瘤是來源于內聽道內前庭神經施旺細胞的良性腫瘤[1]，75%起源于上前庭神經，少數來自于耳蝸部分，約占成人橋小腦角腫瘤的90%及顱內腫瘤的8%，是內聽道、橋小腦角區域最為常見的良性腫瘤[2]。隨著顯微手術技術的發展，越來越注重術中腫瘤全切除、面神經和聽神經功能保存、術后并發癥的減少及生活質量的改善。聽神經瘤切除術中一旦損傷面神經及耳蝸神經，會導致面癱及永久性聽力損傷[3]。目前，神經內鏡技術已被廣泛應用于前庭神經鞘瘤手術[4，5]，可增加手術視野、減少腫瘤殘余幾率、減少術后并發癥并保留面神經和聽覺功能。2019年5月至2022年5月采用神經內鏡聯合顯微鏡經乙狀竇后入路手術治療大中型聽神經瘤16例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料16 例中，男9 例，女7 例；年齡33～75歲；病程2個月～15年。耳鳴并聽力下降13例，聽力喪失3 例，頭暈9 例，肢體共濟失調3 例。術前面神經功能依據House-Brackmann分級[6]：Ⅰ級8例，Ⅱ級6例，Ⅲ級1例，Ⅳ級1例。根據WHO 聽力損失分級[7]：輕度2 例，中度7 例，重度4 例，極重度3 例。本文符合《赫爾辛基宣言》，并得到武漢大學人民醫院倫理委員會的批準。

1.2 影像學檢查 術前均行顱底骨窗薄層CT 掃描和3.0 T MRI 掃描，術前均接受腦干聽覺誘發電位檢查及純音聽閾檢測。腫瘤大小（軸位最長徑）36～62 mm，平均46.4 mm；根據Koos分級[8]：Ⅲ級7例，Ⅳ級9例。腦干聽覺誘發電位及純音測聽顯示患側聽力均下降，其中聽力完全喪失3例。

1.3 手術治療 經枕下乙狀竇后入路開顱，暴露范圍前方至乙狀竇中線，上至橫竇，下至枕骨大孔側緣，骨窗大小約4 cm×3 cm。

1.3.1 橋腦小腦角區腫瘤的切除 首先，顯微鏡下沿竇緣弧形剪開硬腦膜并向竇緣牽開，釋放枕大池腦脊液，充分暴露橋腦小腦角區，觀察腫瘤與三叉神經、后組顱神經及血管等周圍結構的關系，刺激腫瘤表面并觀察面神經監測的反應以確認面神經的位置。然后，顯微鏡下沿腫瘤表面的兩層蛛網膜之間分離，電灼腫瘤包膜后行腫瘤囊內分塊切除。當橋小腦角區腫瘤大部切除減壓后、分離至腫瘤深部時，置入30°神經內鏡（德國STORZ 硬性內鏡，鏡長17 cm、直徑4.0 mm），小心多角度觀察殘余腫瘤與腦干面及周圍三叉神經、滑車神經、巖靜脈、小腦上動脈血管的關系，神經內鏡下從腦干面剝離腫瘤囊壁，避免小腦及腦干過度牽拉。然后，從內聽道口小心剝離腫瘤與面聽神經，注意雙向分離的切除原則，術中可使用神經刺激器刺激幫助辨認面神經所在位置，橋腦小腦角區腫瘤切除完畢后，創面予以明膠海綿覆蓋保護后組顱神經及血管。

1.3.2 內聽道腫瘤的處理 內聽道口處是腫瘤與硬腦膜粘連最為緊密的位置，后壁磨開的寬度和深度都應達到能充分暴露內聽道內腫瘤為止，一般磨除5.0～6.0 mm。用鉤刀切開覆蓋內聽道的硬膜后，再次置入30°神經內鏡多角度觀察內聽道內殘余腫瘤與神經的關系，顯微腫瘤鉗配合神經剝離子小心將腫瘤從前庭神經上剝離清除，避免用腫瘤鉗盲目鉗夾抓扯。內聽道腫瘤徹底清除后，神經內鏡下可分辨面神經、前庭神經及蝸神經，再次刺激面神經監測其功能，神經內鏡下仔細觀察磨除的內聽道后壁的巖骨骨質有無乳突氣房開放，予以骨蠟封閉及肌肉碎粒填塞，生物蛋白膠固定，避免腦脊液漏。整個創面仔細止血后，縫合硬膜，還納骨瓣，分層縫合肌肉和皮膚。

2 結果

腫瘤全切除16 例，面神經解剖保留14 例（87.5%），術后面神經功能依據House-Brackmann 分級Ⅰ級5 例，Ⅱ級6 例，Ⅲ級3 例。16 例術后病理檢查均證實為聽神經鞘瘤。術后聽力損失均加重。術后出現遲發性瘤腔內出血1例，因出血量少，保守治療后逐漸吸收。術后無腦脊液漏、傷口感染及腦積水。16例術后隨訪3～24個月，復查MRI未見腫瘤復發（圖1、2）。

圖1 右側巨大聽神經瘤神經內鏡輔助下經乙狀竇后入路顯微手術前后影像及術中鏡下觀察

3 討論

大型聽神經瘤常與腦干、面聽神經、舌咽神經、迷走神經和副神經緊密粘連，同時與小腦前下動脈、小腦后下動脈及巖靜脈關系密切，一旦損傷這些結構，可引起聽力喪失、面瘓、腦干損傷甚至死亡。隨腫瘤體積的增大，手術難度及術后并發癥的發生率也隨之增高[9]。近年來，隨著神經內鏡與顯微器械的發展及術中神經電生理監測技術的進步，對聽神經瘤的手術治療效果提出了更高的要求，神經內鏡輔助顯微手術應用越來越多[10～12]，減少術后并發癥的同時，也使腫瘤全切除率得到顯著提高，生活質量也有了明顯改善。

神經內鏡的使用可以顯著降低內聽道腫瘤的殘余，減少腫瘤復發的幾率，并減少切除腫瘤時對內聽道內神經的損傷。絕大部分聽神經瘤起源于內聽道內的前庭神經，并向外生長進入橋腦小腦角區，聽神經瘤復發的很大因素在于內聽道腫瘤的殘留[13,14]。McKennan[15]最先使用神經內鏡輔助顯微手術切除內耳道內聽神經瘤并完整解剖保留面神經。Valtonen等[16]顯微鏡下手術切除橋腦小腦角及內聽道內聽神經瘤78 例，使用神經內鏡觀察內聽道時，發現11例內聽道底有腫瘤殘余，并在神經內鏡輔助下進一步徹底切除。文獻報道聽神經瘤術后面神經解剖保留率在73%～93%[17～19]，但面神經解剖學保留并不意味著面神經功能的完整。Sobieski等[18]報道141例聽神經瘤術后面神經功能保留率（H-B 分級I～II 級）為53.4%，其中直徑大于3 cm 的聽神經瘤術后面神經功能保留率在35.7%。Zhao等[20]報道33例直徑大于3 cm 的聽神經瘤術后面神經功能保留率為27.5%。Springborg 等[17]報道1 244 例直徑大于25 mm 聽神經瘤術后面神經功能保留率為55.6%。本文16例大中型聽神經瘤術后面神經解剖保留率為87.5%，術后面神經功能保留率為68.8%，優于上述文獻報道，可能與我們術中使用神經內鏡輔助顯微手術有關。我們發現術中開放內聽道后，神經內鏡下均觀察到內聽道內腫瘤的殘余，利用30°神經內鏡良好的視野和觀察角度，可以更清晰地觀察沿腫瘤包膜生長的神經，在保留聽力的情況下，可以早期準確辨認并保護前庭蝸神經，對內聽道內的腫瘤進行完全切除，并保護面聽神經結構的完整，避免單純顯微鏡視野下使用神經剝離子盲刮造成的神經損傷，增加術后保存面神經功能及聽力的幾率。

神經內鏡的使用可以減少內聽道骨質磨除范圍，減少骨迷路的損傷。為了擴大手術視野及徹底切除腫瘤，顯微鏡下磨除后外側內聽道骨性結構時對骨迷路和半規管的損傷，是影響聽力保留的重要因素之一。顯微鏡下切除聽神經瘤，很難在不損傷后半規管的情況下暴露內聽道口到內聽道底的整段長度，使用神經內鏡可以減少骨性磨除范圍，有助于防止術中聽力損傷。Ammirati 等[21]報道最常見的受損結構為總腳（52%）、后半規管（23%）、前庭（21%）、上半規管（4%）。Lui 等[22]研究120 例聽神經瘤內聽道外口與后半規之間有關的安全磨除區，發現內聽道后唇最大安全磨除范圍在7～9 mm，在不侵犯迷路完整性的情況下，可磨除頸內動脈后壁的長度為（7.2±0.9）mm；這表明安全磨除區的范圍變化寬廣，視角和開顱手術的大小也會對暴露限度產生很大影響，因此，神經內鏡輔助可以更好地改善術中視野和照明。本文16 例內聽道后壁的磨除長度為（5.5±0.6）mm，腫瘤均全切除，術后復查CT 顯示骨半規管均無損傷。我們的體會是在減少內聽道后外側壁暴露長度的情況下，可以適當增加內聽道骨質磨除的寬度，利用30°神經內鏡的良好觀察角度配合顯微剝離子的器械延展性，做到良好視野角度下腫瘤與面聽神經的分離，減少術后神經功能損傷的概率。

圖2 左側巨大聽神經瘤神經內鏡輔助下經乙狀竇后入路顯微手術前后影像及術中鏡下觀察

神經內鏡的使用還可以減少聽神經瘤術后并發癥。聽神經瘤術后常見的并發癥為腦脊液漏、傷口感染、術后遲發性出血等。文獻報道聽神經瘤術后腦脊液漏的發生率在0～17%，通常在5%～8%[17，23，24]，主要原因在于磨除內聽道骨質結構時使乳突氣房的開放、損傷骨迷路等[25]，顯微鏡下未能對開放的氣房進行嚴密封閉，導致術后腦脊液漏及感染。30°神經內鏡便于近距離、廣角度觀察內聽道內腫瘤，可以減少內聽道后外側壁的開放，同時在良好的視角下對開放的氣房結構進行嚴密封閉，減少腦脊液漏的幾率。對于大中型聽神經瘤，因腫瘤體積較大，常向小腦內側面及腦干嵌入生長，并與三叉神經、后組顱神經及小腦上動脈、小腦前下動脈、巖靜脈等神經、血管粘連緊密，在神經內鏡與顯微鏡結合運用下，可拓寬手術視野，提高手術精細程度，克服顯微鏡下某些解剖區域的死角，最大限度減少手術牽拉損傷，降低遺漏責任血管出血的概率[26，27]，提高手術效果。本文16 例術后無腦脊液漏，也無殘疾、死亡等嚴重并發癥。

總之，我們認為采用神經內鏡輔助顯微手術切除大中型聽神經瘤，可以獲得更全面、更清晰的手術視野，更有效地保護面聽神經功能，減少術后并發癥，提高手術療效。