半椎板入路顯微手術治療硬脊膜動靜脈瘺的療效分析

管玉華 湯 華 姚龍飛

硬脊膜動靜脈瘺（spinal dural arteriovenous fistula，SDAVF）是最常見的椎管內血管畸形。SDAVF 起病緩慢，癥狀不典型，開始常表現為單一的運動、感覺或括約肌功能障礙，亦有以大小便功能障礙及性功能障礙為首發癥狀，如果不及時治療，神經功能障礙會進行性加重[1]。2018 年1 月至2022 年1月經半椎板入路顯微手術治療SDAVF 共12例，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料12 例中，男9 例，女3 例；年齡38～66歲，平均（46.2±9.6）歲；病程1～36 個月，平均9.6 個月。11例有雙下肢無力癥狀，9例有感覺障礙（表現為雙下肢酸脹、麻木、痛溫覺減退），8例有大小便功能障礙，7例有便秘，2例有排尿困難。術前Aminoff-Logue 殘 疾 量 表[2]（Aminoff-Logue disability scale，ALDS）評分0～9分，平均（6.6±2.1）分。

1.2 影像學資料 術前均行脊髓MRI掃描、全脊髓血管造影和病變節段CT 檢查及三維重建。MRI T1像可見脊髓周圍串珠樣血管流空影，T2像可見脊髓周圍明顯增粗“蟲蝕樣”迂曲血管信號，脊髓內可見高信號，脊髓水腫增粗。全脊髓血管造影顯示節段動脈硬脊膜支與根靜脈溝通形成瘺口，動脈血沿根靜脈反流至脊髓引流靜脈，使脊髓后靜脈或前靜脈明顯迂曲增粗。需仔細觀察供血動脈及瘺口所在椎體節段，引流靜脈的引流范圍及瘺口供血的節段動脈有無根髓動脈發出。

1.3 手術方法

1.3.1 瘺口定位 全脊髓血管造影前，將3～4 個金屬標記物分散置于背部橫突體表投影點，X 線下確認金屬標記物對應的脊柱節段。發現瘺口后，根據金屬標記物確定瘺口對應椎體節段。術前1 d 在X 線透視下，用5 ml 注射器在瘺口相應棘突上注射0.2～0.5 ml亞甲藍。

1.3.2 手術經過 全麻后取俯臥位，根據術前定位取后正中切口，長5～7 cm。沿患側骨膜下剝離椎旁肌肉，不破壞棘上韌帶、棘間韌帶，向外暴露不超過關節突外側緣，用單齒撐開器撐開切口。椎板去除可選擇用磨鉆磨除，或磨出小范圍空槽后用椎板咬骨鉗咬除。楔形磨除部分棘突基底部骨質擴大中線部位的顯露，以觀察阻斷瘺口后引流靜脈的變化。切開硬脊膜，顯微鏡下探查硬脊膜上與根靜脈溝通的瘺口。瘺口一般位于神經根袖附近。與脊髓血管造影結果比較，在確認形態一致后，采用臨時動脈瘤夾阻斷瘺口后見靜脈張力降低，顏色呈暗紅色。于硬脊膜內電凝灼燒瘺口處引流靜脈2～3 mm，離斷瘺口，灼燒瘺口處硬脊膜。用6.0聚丙烯縫線連續縫合硬腦膜，逐層縫合切口。

1.4 術后處理①術后24 h予以低分子肝素抗凝，10 d 后改為口服抗凝藥物，服用3 個月，不使用糖皮質激素。②術后3 d 開始下肢運動和括約肌功能康復治療，并予以高壓氧治療。

1.5 療效評價 術后6個月復診，采用ALDS評分評估療效。脊髓血管造影檢查瘺口是否完全封閉，有無新發瘺口。脊髓MRI檢查脊髓擴張的引流靜脈是否恢復，脊髓水腫有無好轉；脊柱X 線檢查測量脊柱Cobb角，增大超過10°視為術后脊柱不穩定。

1.6 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件處理；正態分布計量資料以±s表示，采用t檢驗；非正態分布計量資料以中位數表示，采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

12 例均為單一瘺口，位于脊髓側方或側后方，其中瘺口位于胸段10 例，腰段2 例。3 例胸段SDAVF 相鄰肋間動脈硬脊膜支通過吻合支參與瘺口供血。采用半椎板入路順利夾閉瘺口，半椎板骨窗長（3.62±0.93）cm，寬（1.06±0.37）cm。手術時間（137.86±31.57）min，術中出血（98.26±44.18）ml，術后臥床（3.37±1.31）d，術后住院（15.75±3.82）d。術后無腦脊液漏，未發生切口感染、中樞神經系統感染。

術后隨訪6 個月，11 例下肢肌力好轉，7 例下肢感覺障礙減輕，5 例便秘緩解，1 例排尿困難緩解。術后6個月ALDS評分0～7，平均（3.9±1.6）分，較術前明顯改善（P＜0.05）。術后X線檢查未發現脊柱不穩定情況。

3 討論

SDAVF 好發于胸腰段，80%以上的瘺口位于T6～L2[3]，絕大多數為單一瘺口，約2%有2 處以上瘺口[4]。SDAVF 發病機制為硬脊膜供血動脈與根靜脈在硬脊膜上形成瘺口，動脈血直接流入靜脈，并逆流入冠狀靜脈叢，導致脊髓靜脈壓增高，脊髓內正常動靜脈壓力差減小，脊髓內靜脈血瘀滯，脊髓缺血、缺氧和水腫。SDAVF 導致的脊髓損傷癥狀不典型，早期易誤診為脊髓炎、椎管狹窄、椎間盤突出癥等。脊髓MRI 是SDAVF 首選篩查方法，T2像表現為脊髓內高信號及脊髓表面血管流空影。全脊髓血管造影是診斷SDAVF的金標準，典型表現為節段動脈硬脊膜支與根靜脈在硬脊膜上吻合形成瘺口，根靜脈血逆流沿脊髓縱軸向上或向下走行，匯入迂曲擴張的脊髓前后靜脈[5]，瘺口多位于神經根袖內口椎間孔周圍。SDAVF 造成的脊髓損害成進行性加重，一經確診應盡快實施手術治療，阻斷瘺口的血液逆流，降低脊髓靜脈高壓，改善脊髓水腫。術前神經功能障礙程度是影響病人預后的主要因素[6]。術前癥狀越嚴重、持續時間越長，術后病人預后越差[7]。

圖1 胸段硬脊膜動靜脈瘺半椎板入路顯微手術治療前后影像、術中表現

SDAVF 治療方法包括顯微手術夾閉瘺口和介入栓塞瘺口。顯微手術夾閉瘺口具有可靠的瘺口永久閉塞率，治療效果好，不易復發，但創傷較大；介入栓塞治療創傷小，但復發率高[8]。袁昌巍等[9]對1 958例SDAVF的治療方式進行meta分析，發現顯微手術治療失敗的發生率、遠期復發率均明顯低于血管內栓塞治療，顯微手術治療神經功能改善情況優于血管內栓塞治療，認為SDAVF會造成脊髓損傷進行性加重，治療應以確保瘺口封閉效果、盡快恢復脊髓正常靜脈血引流通路、改善脊髓功能為首要考慮，顯微手術夾閉瘺口更具優勢。本文12 例均采用單側半椎板入路顯微手術夾閉瘺口，根據脊髓血管造影和MRI準確定位瘺口，術中瘺口均得到良好顯露，順利夾閉瘺口，術后6 個月隨訪無復發。采用半椎板入路能最大程度保留脊柱后部肌肉、韌帶和骨性結構，對脊柱生物力學影響小。Mobbs 等[10]報道單側半椎板入路手術治療椎管硬膜內腫瘤，術后無脊柱不穩及畸形。Gu等[11]認為半椎板入路連續去除椎板長度不超過2個節段，對脊柱穩定性無影響。Zong等[12]報道單節段半椎板切除術與單節段全椎板切除+內固定融合術在脊椎穩定性方面沒有顯著差異。唐亞娟等[13]報道經半-半椎板入路顯微手術夾閉瘺口安全可行，且手術創傷更小，有利于脊柱穩定性的保持。半椎板入路手術夾閉SDAVF 的關鍵在瘺口的準確定位，瘺口一般位于神經根附近，通常根髓靜脈從神經根附近穿硬脊膜。瘺口引流靜脈多數呈動脈化改變，切斷前需要與脊髓血管造影結果比較確認，防止誤傷根髓動脈[14]。顯微手術直接夾閉瘺口，瘺口完全封閉率高，復發率低[15]。

總之，對于SDAVF，經半椎板入路顯微手術夾閉瘺口創傷小，恢復快，對脊柱穩定性影響小，效果良好。