顯微鏡下神經袖套成形術治療Tarlov囊腫

高千舒 牟 磊 劉 俊 秦 軍 雷軍榮

骶管囊腫種類多樣，參考Nabors 等[1]提出的分型方法，國內主流觀點將骶管囊腫分為單純型和神經根型[2]，單純型骶管囊腫的囊壁和囊腔內均無神經根纖維；而神經根型骶管囊腫的囊壁或囊腔內有神經根纖維穿行，又稱為Tarlov囊腫。Tarlov囊腫約占骶管囊腫90%，成人患病率在1.5%～4.18%[3]，女性常見。骶管囊腫治療的關鍵在于封堵囊腫位于硬脊膜囊內漏口內口，以阻斷與蛛網膜內溝通的腦脊液。單純型骶管囊腫治療較為簡單，因無伴行神經根，僅需行囊壁切除并結扎漏口。而臨床更為常見的Tarlov囊腫治療較困難，治療方法多樣[4～9]。2018年1月至2022年2月采用顯微鏡下行神經袖套成形術治療Tarlov囊腫21例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料21 例中，男9 例，女12 例；年齡27～69歲，平均（41.2±13.3）歲。骶尾部、會陰部疼痛14例，下肢疼痛7例，骶尾部麻木感9例，下肢麻木6例，大小便功能障礙5例（便秘3例，小便失禁1例，小便困難1例）。病程2～42個月，平均11.9個月。術前視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分（6.24±1.2）分，術前改良日本骨科協會腰痛量表（modified Japanese Orthopaedic Associationscores，M-JOA)評分（20.35±2.85）分。

1.2 影像學資料 術前均行骶尾部CT 及MRI 平掃+增強掃描。CT 見骶管內單發或多發類圓形低密度影，與腦脊液密度類似；其中13例伴骨質破壞，囊腫相應水平骶椎有弧形壓痕，骨質變?。籆T 三維重建見部分椎板呈蟲蝕樣改變（圖1B），軸位CT見椎管因囊腫侵蝕擴張。MRI 掃描見骶管S1～3 水平及骶孔內單發或多發類圓形或橢圓形與周邊有清晰邊界的囊腫占位，大小不一，T1WI 呈均勻一致的低信號，T2WI 呈高信號，信號與腦脊液大致相同；其中12 例囊腫MRI 軸位可清晰見到囊內神經根；單發囊腫14例，多發7例。

圖1 骶管囊腫行神經袖套成形術治療前后影像學及術中情況

1.3 手術方法 全麻成功后，取俯臥位，術中行電生理監測。依據術前MRI 判斷囊腫位置，以L4～S3 水平取一長6～8 cm的正中直切口。切開皮膚、皮下脂肪及椎旁肌肉，暴露目標節段椎板，銑刀配合磨鉆，取下目標節段椎板，為保證腰骶部結構完整性，盡量保護骶骨椎板上緣，部分骶骨骨質破壞可直視囊腫。顯微鏡下，仔細分離囊腫及神經根發出端，充分暴露囊壁后，避開神經根剪開囊壁，釋放囊液，可將體位調整為頭低位減少腦脊液流動。在神經電生理監測下，探查松解囊腫壁上及囊內穿行神經根，避開神經切除多余囊壁，找到骶管囊腫漏口內口（交通孔），松解粘連神經根，用小塊自體肌肉小心填塞封堵漏口內口，再用生物膠固定。調整頭高腳低位，未見腦脊液流出，確認封堵滿意后，避開神經根切除多余囊壁，殘余囊壁包繞神經根行縮窄縫合。取備用的自體脂肪或帶蒂肌肉瓣填塞囊腫殘腔，并用生物蛋白膠予以加固，外敷以人工硬腦膜補片。還納并固定骶椎椎板，留置硬脊膜外引流管，逐層嚴密縫合肌肉、筋膜皮下組織及皮膚。術后嚴格臥床1周，傷口位置低于頭部。

1.4 療效評估 術后3、6、12 個月（末次隨訪），應用VAS評分評估疼痛改善情況，用M-JOA 評分評價骶神經受壓所致癥狀改善情況，改善率=[（術后M-JOA評分-術前M-JOA 評分）/（正常評分-術前評分）]×100%，其中改善率100%為治愈，＞70%為顯效，30%～70%為有效，＜30%為無效。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20.0軟件分析，計量資料用±s 表示，用t檢驗；計數資料用χ2檢驗；等級資料用秩和檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

21例均手術成功，其中20例術后癥狀改善，1例無改善。3例術后出現下肢、會陰區麻木，無肢體運動障礙，無性功能減退，無腦脊液漏，無切口愈合不良。術后1周內復查骶尾部CT及MRI平掃+增強掃描，20例囊腫全切除，1例次全切除（多發囊腫，一個囊腫未切除）。

21例術后隨訪6～37個月，中位術16個月；術后1、3、12個月（或末次隨訪）VAS評分、M-JOA評分較術前明顯改善（P＜0.05，表1）。治愈8例（38.1%），顯效7例（33.3%），有效5例（23.8%），無效1例（4.8%）；總體療有效率為95.2%（20/21）。術后半年復查腰骶部MRI，全切除的20例均無囊腫復發，未全切除的1例囊腫無明顯增大。

表1 本文21 例Tarlov 囊腫顯微鏡下神經袖套成形術治療前后VAS和M-JOA評分比較（分）

3 討論

Tarlov 囊腫是神經周圍和神經內膜之間的神經周圍囊腫，起源于背根神經節附近，可以發生在脊柱的任何地方，最常見于骶神經根周圍，其中S2 是最常見的部位[3]。多數Tarlov囊腫無癥狀，也可表現為骶骨或尾骨區域的慢性背痛，還可能具有神經根癥狀，如腿部無力、腸和膀胱功能障礙以及性功能障礙[10]。Tarlov 囊腫的致病原因尚不清楚，目前“球閥機制”是較為合理的解釋并被大多數學者認可，該機制學說認為腦脊液通過單向瓣膜流入神經束膜與神經內膜之間的潛在腔隙促使囊腫逐漸形成[2，11]。

關于骶管囊腫手術指征，目前尚無統一標準。不過，病人出現一系列臨床癥狀如疼痛影響正常生活或大小便功能障礙等，并排除如腰椎間盤突出、椎管腫瘤等原因，應作為該病絕對手術指征。部分學者認為囊腫大于1.5 cm 應考慮手術。而鄭兆聰等[8]指出囊腫對周圍骨質破壞往往會造成據椎管體積增大，臨床癥狀尚不明顯，部分囊腫仍無需積極行手術。所以，在手術指征的把握上要嚴格遵循癥狀與診斷一致。

Tarlov 囊腫手術治療的關鍵在于封堵囊腫漏口的內口，以阻斷腦脊液與蛛網膜下腔的溝通，因此探查并封堵交通孔為手術成功的關鍵。首先，對神經根進行探查，部分神經根鞘膜化，需在高倍鏡下配合神經電生理監測仔細辨認。對于確認無神經根的單純型骶管囊腫，直接實施囊壁切除并結扎漏口。對于神經根型骶管囊腫，采用囊壁部分切除+神經根袖套成形術+自體肌肉（脂肪）-纖維蛋白膠填塞。術中顯露囊腫并避開神經根、切開囊腫壁后吸盡囊液，等待數分鐘，可觀察腦脊液流入囊腫的方向。必要時，利用亞甲藍進行局部染色，可大致判斷漏口位置。術中在分離及探查清楚囊壁是否有粘連神經根后，打開無神經粘連囊壁，釋放囊液。囊壁無需完全切除，留下少量的囊壁包裹神經根，方便行神經袖套成形。交通孔封堵時，避免封堵過緊，損傷神經根；而過松，則易導致囊腫復發。松緊合適需滿足兩點：一是電生理監測下，封堵前后肌電圖無明顯波動；二是縫合漏口后，應抬高頭位，同時請麻醉限制通氣1 min，升高顱內壓，再次探查確保封堵有效且沒有殘余漏口存在，避免術后腦脊液漏及囊腫復發。囊腫殘腔采用自體脂肪及纖維蛋白膠封堵填塞。有學者認為填塞脂肪會產生皮下積液、感染、腦脊液漏、新發疼痛癥狀等[9]。本文病例并未發生這些并發癥。囊腫占位解除后遺留殘腔用自體脂肪填塞。椎板盡量還納，不僅能恢復解剖學形態，還能夠有利于肌肉的附著，促進傷口生長，減少傷口深部積液。本文1例多發骶管囊腫未能全切除，考慮骶管囊腫為多個分隔，探查過程中存在遺漏，或者交通孔封堵不完全導致。

骶管囊腫手術最常見并發癥為神經支配區域麻木及大小便功能障礙。本文病例術后無大小便功能障礙，3例出現下肢或者會陰區麻木，這是由于馬尾神經和骶神經被囊腫長時間擠壓，甚至部分神經已經成為囊壁的一部分，神經纖維與囊壁分辨不清，導致術中分離或縫扎損傷。因此，術中囊壁塑形不可過緊，嚴密監測電生理數據，避免神經受壓過度而損傷。

綜上所述，神經根型骶管囊腫采用囊壁部分切除+神經根袖套成形術+自體肌肉（脂肪）-纖維蛋白膠填塞術治療是安全有效的；而術中交通孔的處理、神經根的松解和神經根包裹是關鍵。