頸動(dòng)脈支架術(shù)后持續(xù)性血流動(dòng)力學(xué)抑制的危險(xiǎn)因素

王昌盛 吳國(guó)培 錢(qián)志坤

頸動(dòng)脈支架置入術(shù)（carotid angioplasty stenting，CAS)相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)抑制（hemodynamic depression，HD）是頸動(dòng)脈竇壓力感受器受到機(jī)械刺激的生理反應(yīng)[1，2]。這種反應(yīng)通常是良性的，持續(xù)時(shí)間短暫。由于自膨脹支架的慢性向外徑向力作用，HD 可以在CAS后持續(xù)存在[3]。盡管HD與腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)系存在爭(zhēng)議[4，5]，但持續(xù)性HD（persistent HD，PHD）顯著延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間，增加早期心腦血管不良事件風(fēng)險(xiǎn)[2，6]。本文探討CAS 后PHD 的發(fā)生率及其影響因素，為臨床提供參考。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2017 年3 月至2020 年10月CAS 治療的239 例頸動(dòng)脈狹窄病人的臨床資料，因臨床資料不完整、手術(shù)失敗、圍手術(shù)期輸血、對(duì)造影劑過(guò)敏和存在圍手術(shù)期心肌梗死等原因排除32例，最終納入207 例，其中157 例，女50 例；年齡42～81歲，中位年齡68歲；短暫性腦缺血發(fā)作77例，卒中68 例。根據(jù)NASCENT 標(biāo)準(zhǔn)[7]評(píng)估血管狹窄程度，其中有癥狀且狹窄≥50%或無(wú)癥狀但狹窄≥70%為符合CAS條件。

1.2 CAS 術(shù)前至少口服阿司匹林（100 mg/d）和氯吡格雷（75 mg/d）3 d，或術(shù)前4 h 給予負(fù)荷劑量阿司匹林（300 mg）+氯吡格雷（300 mg）。1例采用右側(cè)橈動(dòng)脈入路，其余206例采用股動(dòng)脈入路。術(shù)中肝素化，使活性凝血時(shí)間維持在250～300 s。術(shù)中造影再次判斷狹窄部位、程度、形態(tài)和狹窄處側(cè)支循環(huán)情況，并以NASCET法測(cè)量評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄程度。將微導(dǎo)管或?qū)б龑?dǎo)管經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置于頸總動(dòng)脈末端。在路圖引導(dǎo)下，將腦保護(hù)裝置通過(guò)病變狹窄段并釋放，根據(jù)狹窄度及斑塊性質(zhì)選擇適合球囊沿導(dǎo)絲達(dá)到病變部位預(yù)擴(kuò)張1～2次，嚴(yán)密觀測(cè)心率、血壓。如果出現(xiàn)嚴(yán)重迷走反射，需藥物調(diào)節(jié)。根據(jù)病變長(zhǎng)度及遠(yuǎn)端血管直徑選擇合適的頸動(dòng)脈自膨支架，再次造影確認(rèn)殘余狹窄＜50%，無(wú)夾層及遠(yuǎn)端栓塞等情況后，回收腦保護(hù)裝置。

術(shù)后密切監(jiān)測(cè)血壓和脈搏24 h，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，靜脈給予0.5 mg 阿托品至總劑量1.5 mg。維持血壓在（110～130）/（60～80）mmHg，以預(yù)防高灌注綜合征。繼續(xù)口服氯吡格雷（75 mg/d）至少3～6個(gè)月，阿托伐他汀或瑞舒伐他汀鈣（20 mg/d）+拜阿司匹林（100 mg/d）終身服用。

1.3 PHD 的定義 使用升壓藥情況下仍出現(xiàn)低血壓（收縮壓≤90 mmHg 或平均動(dòng)脈壓＜50 mmHg）和/或心動(dòng)過(guò)緩（心率＜60次/min）持續(xù)超過(guò)1 h[8]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 23.0軟件分析；正態(tài)分布計(jì)量資料用±s表示，采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)描述，用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)或Fisher 精確概率法檢驗(yàn)；采用多因素logistic 回歸模型分析PHD 的危險(xiǎn)因素；P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CAS 后PHD 的發(fā)生率207 例中，56 例（25.9%）CAS后發(fā)生PHD，持續(xù)時(shí)間3～148 h，中位數(shù)13 h（9～20 h）。9 例需要升壓藥維持收縮壓≥90 mmHg，6 例（2.8%）發(fā)生卒中。未發(fā)生PHD 共151 例，5 例（3.3%）出現(xiàn)卒中。

2.2 CAS后發(fā)生PHD的危險(xiǎn)因素 單因素分析顯示，病人是否存在頸動(dòng)脈疾病臨床癥狀、狹窄部位與頸動(dòng)脈分叉距離、服用他汀類(lèi)藥物與頸動(dòng)脈狹窄病人CAS 后PHD 有關(guān)（P＜0.05，表1）。多因素logistic 回歸分析顯示，無(wú)臨床癥狀、狹窄部位與頸動(dòng)脈分叉距離＜10 mm、未服用他汀類(lèi)藥物是CAS后發(fā)生PHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05，表2）。

表1 頸動(dòng)脈狹窄病人CAS后PHD危險(xiǎn)因素的單因素分析

表2 頸動(dòng)脈狹窄病人CAS后PHD危險(xiǎn)因素的多因素logistic回歸分析

3 討論

PHD 是CAS 后發(fā)生的常見(jiàn)并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率差異很大，主要原因是頸動(dòng)脈竇受刺激。本文結(jié)果顯示服用他汀類(lèi)藥物可以減少CAS 后PHD；相對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈狹窄CAS后更容易發(fā)生PHD[9～13]。研究報(bào)道，許多因素與CAS后PHD有關(guān)。Mylonas等[9]meta分析顯示，年齡、病灶與頸動(dòng)脈分叉距離＜10 mm與PHD顯著相關(guān)，既往同側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊剝脫術(shù)則具有保護(hù)作用。本文結(jié)果也顯示狹窄部位與頸動(dòng)脈分叉部距離＜10 mm是CAS后發(fā)生PHD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。原因可能是，自膨脹支置入架時(shí)，最大阻力發(fā)生在血管最狹窄的部分，即施加在血管壁上的最大壓力出現(xiàn)在管腔直徑最小的部位，如果這個(gè)位置靠近頸動(dòng)脈竇（內(nèi)含壓力感受器），就有可能增加PHD的風(fēng)險(xiǎn)。

由于球囊擴(kuò)張和支架置入牽拉頸動(dòng)脈竇壓力感受器的原因之一是通過(guò)動(dòng)脈粥樣斑塊壓迫血管壁，因此，斑塊形態(tài)可能是PHD的重要決定因素。與無(wú)癥狀病人相比，有癥狀的病人出現(xiàn)富含纖維或鈣化成分的斑塊較少[10]。根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化病變的分類(lèi)[14]，癥狀性頸動(dòng)脈狹窄通常與5型或6 型斑塊相關(guān)。Tsurumi 等[11]證實(shí)，富含纖維組織斑塊的病例更容易發(fā)生術(shù)后低血壓，因?yàn)槔w維斑塊可能會(huì)促進(jìn)球囊和支架施加的壓力傳遞到頸動(dòng)脈壁和壓力感受器。研究表明，斑塊總體積較小的病人更有可能發(fā)生HD[12]。因此，有癥狀的病人帶有大量富含脂質(zhì)壞死核心的斑塊可能不會(huì)像富含纖維或鈣化的斑塊病變那樣，將壓力傳遞到動(dòng)脈壁。這可能是有癥狀的病人CAS后PHD發(fā)生率較低的原因。

研究認(rèn)為，他汀類(lèi)藥物治療與頸動(dòng)脈支架置入術(shù)病死率改善相關(guān)[15，16]。本文結(jié)果表明他汀類(lèi)藥物治療與CAS后PHD呈負(fù)相關(guān)。我們認(rèn)為，這可能與他汀類(lèi)藥物增加壓力感受器的敏感性有關(guān)[14]。隨著對(duì)側(cè)血管壓力感受器敏感性的增加，他汀類(lèi)藥物治療可能促進(jìn)CAS引起的血流動(dòng)力學(xué)抑制的代償。

總之，CAS 后PHD 發(fā)生率較高。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄、狹窄靠近頸動(dòng)脈分叉的病人更容易發(fā)生PHD，服用他汀類(lèi)藥物有助于減少PHD。