椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺的血管內(nèi)治療（附3例報(bào)道）

張正保 徐建峰 劉 揚(yáng)

椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺（vertebral arteriovenous fistula，VAVF）是椎動(dòng)脈與頸部靜脈的異常溝通，臨床罕見[1]。其診斷及治療均較復(fù)雜，傳統(tǒng)手術(shù)局部分離及血管重建難度大，相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)較高。2014 年5 月至2021年5月采取血管內(nèi)栓塞治療3例VAVF，取得良好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

病例1：33 歲男性，因發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部雜音3 個(gè)月入院。3 個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)右側(cè)頸部血管雜音，呈吹風(fēng)樣，持續(xù)不斷，影響病人睡眠，偶有頭昏。入院體格檢查：意識(shí)清楚，GCS評(píng)分15分，四肢肌力5級(jí)、肌張力正常。頸部彩色超聲示：右側(cè)椎動(dòng)脈起始段前壁囊狀凸起，內(nèi)見湍流，考慮右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)脈瘤（假性動(dòng)脈瘤?）。頭顱CTA 檢查考慮右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺。腦血管造影見C5～C6 節(jié)段椎動(dòng)脈V2 段動(dòng)靜脈瘺，與右側(cè)頸內(nèi)靜脈相溝通。擇期在全麻下行VAVF 瘺口封堵術(shù)。將微導(dǎo)管送至動(dòng)靜脈瘺口內(nèi)，4枚彈簧圈填塞動(dòng)靜脈瘺口，造影見動(dòng)靜脈瘺口仍未完全封堵，繼續(xù)選用彈簧圈栓塞時(shí)較困難，選擇可分離栓塞金球囊1個(gè)送至動(dòng)靜脈瘺口，充盈球囊，造影見動(dòng)靜脈瘺已完全封堵，右側(cè)椎動(dòng)脈通暢。術(shù)后頸部雜音立刻消失，無并發(fā)癥。術(shù)后半年復(fù)查頭頸部CTA 示右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺口未見復(fù)發(fā)（圖1）。

圖1 C5～C6節(jié)段椎動(dòng)脈V2段動(dòng)靜脈瘺彈簧圈栓塞治療前后影像

病例2：54歲女性，因頭頸部外傷1年、顱內(nèi)雜音8 個(gè)月、左上臂疼痛乏力2 個(gè)月入院。1 年前因交通事故致頭頸部外傷，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭頸部CT 未見異常。8 個(gè)月前感顱內(nèi)有雜音，逐漸加重并出現(xiàn)右側(cè)肢體乏力。入院體格檢查：神志清楚，GCS 評(píng)分5分，左上臂肌力3 級(jí)，左手大魚際觸覺減退，其余肢肌力感覺正常。頭頸部MRI 示：左側(cè)椎動(dòng)脈異常改變，考慮動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形；左側(cè)椎管異常膨大血管影，脊髓受壓。腦血管造影見左側(cè)椎動(dòng)靜脈瘺，由左側(cè)椎動(dòng)脈、左側(cè)頸升動(dòng)脈及枕動(dòng)脈分支供血，左側(cè)椎旁及椎管內(nèi)可見迂曲增粗血管影，左側(cè)頸內(nèi)靜脈動(dòng)脈期顯影。擇期在全麻下行左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞及動(dòng)靜脈瘺口膠封堵術(shù)。選用彈簧圈閉塞左側(cè)椎動(dòng)脈瘺口及瘺口近遠(yuǎn)心端，造影見動(dòng)靜脈瘺仍有部分顯影，再經(jīng)左側(cè)枕動(dòng)脈一分支供血?jiǎng)用}注入栓塞膠（EVAL-I）栓塞動(dòng)靜脈瘺，造影見動(dòng)靜脈瘺消失（圖2）。術(shù)后頸部雜音立刻消失，術(shù)后2 周左上肢肌力恢復(fù)到4級(jí)。術(shù)后半年左上肢肌力恢復(fù)到5級(jí)，復(fù)查頭頸部CTA示左側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺口未見復(fù)發(fā)。

圖2 左側(cè)椎動(dòng)靜脈瘺EVAL-1膠聯(lián)合彈簧圈栓塞治療前后影像

病例3：45歲男性，因右側(cè)頸部外傷6個(gè)月、發(fā)現(xiàn)右側(cè)頸部雜音3個(gè)月入院。6個(gè)月前，右側(cè)頸部被鈍器砸傷，行頭頸部CT檢查未見異常。3個(gè)月前，右側(cè)頸部出現(xiàn)血管雜音，呈吹風(fēng)樣，持續(xù)性，伴頭昏。入院體格檢查：意識(shí)清楚，GCS 評(píng)分15 分，四肢肌力5級(jí)、肌張力正常。頭頸部MRI 示右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺可能。造影見右頸椎動(dòng)靜脈瘺，由右側(cè)椎動(dòng)脈、枕動(dòng)脈分支供血。擇期在全麻下行左側(cè)椎動(dòng)脈閉塞及動(dòng)靜脈瘺口膠封堵術(shù)。選用彈簧圈閉塞瘺口近遠(yuǎn)端及經(jīng)枕動(dòng)脈分支注入栓塞膠（EVAL-I）栓塞動(dòng)靜脈瘺，造影見動(dòng)靜脈瘺消失。術(shù)后頸部雜音立刻消失，無并發(fā)癥。術(shù)后1年復(fù)查頭頸部CTA示右側(cè)椎動(dòng)脈動(dòng)靜脈瘺口未見復(fù)發(fā)。

2 討論

VAVF 指椎動(dòng)脈與頸部靜脈系統(tǒng)直接相通引起的血流短路，分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性是由于先天性血管基干發(fā)育異常所致，有報(bào)道神經(jīng)纖維瘤病合并VAVF的病例[2]；繼發(fā)性通常是頸部外傷及醫(yī)源性損傷所致。VAVF 容易與血管畸形、腦底異常血管網(wǎng)病、心臟大血管等相關(guān)疾病相混淆，診斷及治療相對(duì)困難[3]。本文報(bào)道3例，其中1例無外傷史，2例有頭頸部外傷史，入院頸部彩色超聲、CTA、MRA 均不能明確診斷，最后需全腦血管造影才能明確診斷。

VAVF常見的癥狀為局部雜音、頸部疼痛、搏動(dòng)性耳鳴、肢體肌力下降及感覺減退等[4]。形成機(jī)制如下：①雜音和震顫，因?yàn)榇嬖趧?dòng)靜脈瘺口，聽診可聞及粗糙的隆隆樣的“機(jī)器”雜音，引起典型全收縮期連續(xù)的動(dòng)靜脈瘺雜音，在瘺口的部位可捫及明顯的持續(xù)性震顫；②靜脈擴(kuò)張，動(dòng)靜脈瘺引起靜脈壓力增高導(dǎo)致靜脈擴(kuò)張引起相應(yīng)的臨床癥狀，局部波動(dòng)性包塊、疼痛，壓迫脊髓引起肢體感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等；③靜脈高壓，如靜脈引流向顱內(nèi)，引起顱內(nèi)壓增高癥狀，其表現(xiàn)與靜脈竇血栓形成相似，如靜脈引流向脊髓，引起脊髓的缺血、水腫而出現(xiàn)脊髓功能障礙相關(guān)臨床表現(xiàn)；④盜血，如動(dòng)靜脈瘺口較大出現(xiàn)嚴(yán)重盜血引起后循環(huán)缺血相關(guān)癥狀；⑤蛛網(wǎng)膜下腔出血；⑥心力衰竭等。本文3例均有頸部雜音，其中1例出現(xiàn)后循環(huán)盜血癥狀，1 例出現(xiàn)靜脈擴(kuò)張壓迫脊髓引起肢體感覺障礙及運(yùn)動(dòng)障礙等等癥狀。

對(duì)于VAVF 的治療，傳統(tǒng)手術(shù)采取結(jié)扎瘺口近遠(yuǎn)端血管、切除病灶的方式，由于局部解剖復(fù)雜、術(shù)中粘連及術(shù)中出血多，手術(shù)創(chuàng)傷大、風(fēng)險(xiǎn)高，治愈率極低[5]。目前，隨著介入材料的發(fā)展，可用于治療的材料越來越多，如可解脫球囊、彈簧圈、覆膜支架等。血管內(nèi)介入治療VAVF 可取得良好的效果[6]。我們認(rèn)為VAVF治療前一定要重視全腦血管造影的評(píng)估，除常規(guī)的頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈及椎動(dòng)脈造影外，還應(yīng)對(duì)雙側(cè)甲狀頸干、肋頸干進(jìn)行造影，目的在于明確供血?jiǎng)用}、瘺口的引流靜脈、小腦后下動(dòng)脈的開口部位、向脊髓前后動(dòng)脈供血的分支及血管的吻合支情況。理想的治療方法是封閉瘺口，保持椎動(dòng)脈通暢[7]。我們的經(jīng)驗(yàn)是：對(duì)于側(cè)支循環(huán)良好的VAVF，球囊閉塞試驗(yàn)陰性，可在閉塞瘺口的同時(shí)閉塞同側(cè)椎動(dòng)脈近遠(yuǎn)心端；對(duì)于側(cè)支循環(huán)不良的VAVF，可考慮置入覆膜支架，不適合置入覆膜支架的病人，可在瘺口處放置可解脫球囊；而對(duì)于小瘺口者，可用微彈簧圈進(jìn)行栓塞治療，也可以“彈簧圈+膠”或“彈簧圈+球囊等個(gè)體化治療。

總之，VAVF 的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是全腦血管造影，應(yīng)用血管內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小、安全可靠，效果良好。