重癥顱內靜脈竇血栓形成病人的治療體會

林寶利 韋巧珍 陳 民

顱內靜脈竇血栓形成（cranial venous sinus thrombosis，CVST）可導致靜脈血液回流受阻或腦脊液循環障礙，引起顱內壓增高、局灶性腦損害[1，2]。抗凝治療是目前CVST 的一線治療方案，但對重癥CVST，抗凝治療效果并不夠明顯[3]。隨著近年來神經介入技術的不斷提升、發展，血管內介入治療成為重癥CVST 行之有效的治療手段，明顯降低其致殘率、病死率。2015 年11 月至2020 年11 月收治8 例重癥CVST，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 8 例重癥CVST 均經頭顱CT、MRI/MRV 或DSA 等影像學檢查確診，其中男3 例，女5例；年齡25～50 歲，平均（32.61±5.48）歲；病程7 d～3個月，平均（1.30±0.24）個月。產褥期4例，紅細胞增多癥1例，高纖維蛋白原癥1例，有腎病綜合征病史1例，無特殊基礎疾病1例。

1.2 重癥CVST 的診斷標準①存在不明原因的頭痛、視盤水腫、顱內壓增高；②入院時GCS 評分≤10分；③血漿纖維原蛋白增高或D-二聚體水平升高；④腦CT或MRI可見病變部位大片水腫病灶，占位效應明顯，伴有灶性出血。

1.3 臨床表現8 例表現為頭痛進行性加重，伴不同程度嘔吐、視力下降、意識障礙、精神狀態變化、腦神經麻痹、偏癱等，GCS評分7～15分，平均11分。腰椎穿刺檢術檢查：壓力＞330 mmH2O（正常參考值80～200 mmH2O）。眼底檢查示視乳頭存在不同程度水腫。

1.4 影像學表現8 例均行腦CT 檢查，1 例合并腦內血腫，6 例上矢狀竇條索致密影，3 例竇匯呈三角形致密影；乙狀竇、橫竇帶狀致密影4 例，腦實質出血灶2 例。頭顱MRI 或MRV 檢查，顯示上矢狀竇、橫竇、乙狀竇、直竇等部位形成不同程度血栓形成，4例有彌漫性腦水腫，3例發現雙側丘腦水腫信號，累及直竇、橫竇。DSA檢查示腦循環時間＞12 s，最長可達24 s，6例累及上矢狀竇，4例累及上矢狀竇及橫竇，3例累及直竇，5例累及皮層引流靜脈。

1.5 治療方法

1.5.1 抗凝治療 皮下注射低分子肝素90 AxaIU（AxaIU：抗活化Ⅹ因子單位）/（kg·次），2 次/d，病情相對穩定后，口服華法林2.50～6.00 mg/d。持續抗凝3～6個月。

1.5.2 介入治療6例經抗凝治療后效果不明顯，DSA檢查示靜脈竇閉塞、斷續顯影，接受血管介入取栓、溶栓治療。

①靜脈接觸性溶栓：將8F導引導管插入靜脈竇血栓形成側，利用微導絲將0.014微導管頭端插入上矢狀竇或直竇內，經微導管以1 萬U/（ml·min）速率注入稀釋的尿激酶20～30 萬U。若溶栓效果不夠明顯，考慮為陳舊性血栓，將微導管留置于靜脈竇內，轉回病房后繼續用UK溶栓，4～6 h/次，20萬U/次，每次以相同速度泵入。注意在泵入尿激酶前先檢測凝血功能，當纖維原蛋白＜1.0 g/L 時，須停止溶栓。術后2、4、6 d 復查DSA，若效果滿意，可拔除導管。若不夠滿意繼續維持溶栓治療，直到閉塞靜脈竇主干和腦皮質靜脈、深靜脈再通，以及動靜脈循環時間恢復正常。

②機械性破栓術：若溶栓治療后，血栓形態仍無明顯變化，應迅速為其開通靜脈竇，并將20～30 萬U尿激酶注入靜脈竇。借助導引管將微圈套器、預塑形成螺旋狀的微導絲插入血栓內，通過來回拽動實施機械性破栓，使血栓松動，之后繼續維持接觸性溶栓治療。

③靜脈竇內支架取栓術：若造影檢查發現局限性靜脈竇狹窄，給予尿激酶20～30 萬U 局部溶栓治聯合機械性破栓術治療。如效果仍不佳且靜脈竇狹窄兩端壓力差＞150 mmH2O，則采取靜脈竇內支架取栓術治療。支架種類與規格根據DSA造影測量結果決定。8F 導引導管成功置入患側頸內靜脈球水平后，在路圖引導下操作，將支架送入狹窄段靜脈竇時，微導絲導引輔助。復查造影，仔細觀察靜脈竇管腔再通情況，若再通不佳者可利用球囊反復擴張，直至狹窄消失為止。

④經動脈溶栓術：在皮質靜脈顯影差處或動靜脈循環時間延長側的頸內動脈或椎動脈顱底段，將5F 單彎導管插入，以1～2 萬U/h 的速率持續泵入稀釋的尿激酶，泵入過程中每2～3 h 檢測1 次凝血功能，直到靜脈竇再通。

術后口服拜阿司匹林300 mg/d 抗血小板治療，并進行抗凝治療，積極治療原發病。連續治療3～7 d后改為華法林口服，繼續抗凝6個月～1年，期間注意適當調整劑量，凝血酶原時間維持在20～30 s，國際標準化比值為2.0～3.0。

2 結果

1例因抗凝治療后病情加重，采取中性治療，加強擴容、降顱內壓、防治癲癇等保守治療后完全好轉（圖1）；隨訪1 年，無類似癥狀再次發生，語言、智力、記憶恢復正常，腰椎穿刺術檢查顯示顱內壓恢復正常，復查MRA示靜脈竇通暢，未出現再狹窄表現。

圖1 左側橫竇血栓形成保守治療前后影像

1例抗凝治療后病情無改善，并很快加重，左側額葉出血及水腫明顯加重，腦腫脹嚴重，腦MRI檢查示嚴重靜脈竇堵塞，急診行去骨瓣減壓術，但術中發生急性腦膨出合并嚴重靜脈性出血，術后腦干功能迅速衰竭而死亡。

6例單純抗凝治療后癥狀未見明顯緩解，DSA檢查后行靜脈接觸性溶栓治療，其中2 例聯用機械性破栓術，2 例聯用靜脈竇內支架取栓術，2 例聯用動脈溶栓術。術后1 例病情仍無改善，靜脈竇開通不理想，意識障礙仍逐加重，GCS 評分3 分，家屬放棄治療，要求出院；其余5 例癥狀明顯改善，閉塞靜脈竇均再通，出院時時GCS 評分15 分，隨訪1 年，無類癥狀再發生，語言、智力、記憶力、肢體肌力恢復正常，腰椎穿刺術檢查顯示顱內壓恢復正常，復查MRA或DSA示靜脈竇通暢、無再狹窄表現。

3 討論

3.1 介入治療原理 靜脈接觸性溶栓治療，增加血栓和尿激酶的接觸面積，從而提升靜脈竇再通率[4，5]。機械性破栓術通過將微圈套器、微導絲或小球囊置入血栓內來回拽動可增加血栓與尿激酶的接觸面積，提高溶栓成功率與有效率，增加靜脈竇再通率[6，7]。不過，對于支架選擇，臨床仍存在爭議。有學者認為應用自膨式支架，有的學者認為用冠脈球囊擴張支架。我們認為支架選擇應根據病人病變位置及性質，并配合支架特性做決定。對于病變位置較遠，支架難以精準到位者，可選擇球囊擴張支架；對于位置較近的乙狀竇、橫竇局限性陳舊性血栓形成，可選擇自膨式支架[8]。另外，術后注意繼續長時間抗凝與抗血小板治療，并預防并發癥。動脈溶栓術一般用于靜脈接觸性溶栓治療不佳、合并皮質或深靜脈血栓、靜脈竇血栓無法立即再通等病人的治療[9，10]。

3.2 我們的治療體會①CVST 合并腦內局部出血，如果靜脈竇血栓范圍相對局限，如僅一側橫竇（合并或者不合并皮層靜脈血栓）堵塞，另一側通暢，或上矢狀竇前1/3（合并或者不合并皮層靜脈血栓）堵塞，引起的局部腦葉內出血、水腫，而未引起全腦瘀血性水腫，如出血量較大（無具體標準，一般大腦半球出血量＞30 ml），引起意識水平下降，且有擴大趨勢，排除手術禁忌癥后，可考慮行開顱血腫清除術，必要時去骨瓣減壓術。②如血栓范圍相對局限，出血量相對較小，停用或減量抗凝藥后，意識障礙及出血無繼續進展，可繼續保守觀察。③對于顱內靜脈竇廣泛血栓，如合并顱內血腫，靜脈竇未開通，靜脈血流仍不通暢，單純行開顱清除血腫術、去骨瓣減壓術，即便同時切除顳肌擴大空間，仍無法提供足夠空間來容納嚴重腫脹的腦組織，而且術中打開硬腦膜后會不可避免地出現急性腦膨出，嚴重者還會合并洶涌的靜脈性破裂大出血，切除腦葉后創面會因嚴重靜脈回流障礙而無法止血，最終加速病人死亡。因此，盡管目前我國關于CVST的治療指南提到，如合并嚴重腦內血腫、顱內壓增高，應行去骨瓣減壓術，但臨床實踐提示，對于顱內靜脈竇廣泛血栓，如靜脈竇未開通，開顱手術可能效果不佳，甚至加速病人死亡。④深靜脈系統血栓形成，將引起大腦中心結構（如雙側丘腦、間腦等）嚴重水腫，導致嚴重意識障礙，病死率極高，即使該部位繼發嚴重水腫、出血，開顱手術也無意義，但如合并腦積水，可考慮行腦室穿刺外引流術以緩解積水及顱內壓增高。