梗阻性腦積水ETV后繼發硬膜下積液的原因分析

孫剛鋒 王亞飛 張 碩 韓福新 李 澤 劉衛平

神經內鏡下第三腦室底造瘺術（endoscopic third ventriculostomy，ETV）治療梗阻性腦積水具有微創、無異物植入、腦脊液循環接近生理狀態等優點，逐漸被廣泛接受。硬膜下積液是ETV 較少見并發癥。2015年1月至2021年1月行ETV治療梗阻性腦積水43 例，術后發生硬膜下積液4 例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料4 例具體情況如下：①病例1，12 歲女孩，因頭痛12 個月入院，因第四腦室毛細胞型星形細胞瘤術后復發、梗阻性腦積水行ETV，術后1 d 出現右側額顳部少許硬膜下積液，術后4 d硬膜下積液增多，術后10 d 硬膜下積液消失。②病例2，8 歲男孩，因雙眼視物模糊10個月入院，因松果體區腫瘤、梗阻性腦積水行ETV，術后3 d出現右額顳部少許硬膜下積液，術后7 d硬膜下積液消失。③病例3，2歲男孩，因反復、嘔吐4個月入院，因松果體區腫瘤、梗阻性腦積水行ETV，術后1 d出現雙側額顳頂部少許硬膜下積液，術后5 d硬膜下積液消失。④病例4，7歲女孩，因行走不穩6個月入院，因Dandy-Walker綜合征、梗阻性腦積水行ETV，術后1 d 出現右側額顳部少許硬膜下積液，術后3 d 硬膜下積液減少，術后7 d硬膜下積液消失。

1.2 影像學資料 術前頭顱MRI 平掃+增強掃描，顯示梗阻性腦積水，梗阻部位位于中腦導水管或第四腦室，術后動態復查頭顱CT或MRI（圖1）。

圖1 第四腦室毛細胞型星形細胞瘤術后復發并梗阻性腦積水行EVT后發生硬膜下積液

1.3 手術方法 經右側側腦室額角進入。右額部直形或小馬蹄形切口，在中線旁、冠狀縫前各2.5 cm處形成一直徑約1 cm 骨孔。切開硬膜，穿刺側腦室。神經內鏡緩慢經室間孔到達第三腦室底，在漏斗隱窩和乳頭體之間的中線無血管區形成瘺口，將瘺口擴大至直徑約5 mm，通過瘺口觀察到基底動脈等結構，見腦脊液隨腦搏動從瘺口向腳間池流動順暢，提示手術成功。確定腦室內無活動性出血，沖洗出腦組織碎片，緩慢撤出內鏡及鏡鞘。明膠海綿填塞腦實質竇道及骨孔，間斷嚴密縫合傷口。

2 結果

3例硬膜下積液位于手術側，1例位于雙側；4例術后梗阻性腦積水癥狀均好轉，未產生新的癥狀，硬膜下積液逐漸減少直至消失。

3 討論

1923 年，Mixter[1]為1 例腦積水患兒施行了全球首例ETV。經過近百年的發展，ETV 已成為梗阻性腦積水的一線治療方案[2]，并用于部分交通性腦積水的治療[3]。硬膜下積液是ETV較少見并發癥，多見于年幼患兒，可發生于手術同側、對側或雙側[4]。有學者分析248 例ETV，術后硬膜下積液發生率為4.8%[5]。由于大多數硬膜下積液無明顯癥狀，其實際發生率可能更高[4]。

ETV 后硬膜下積液的產生的機制：①ETV 后腦室-硬膜下腔瘺的形成。ETV后，部分病人腦室內壓力仍高，腦室內腦脊液可經手術竇道順壓力梯度進入硬膜下腔，形成硬膜下積液。有學者用纖維蛋白膠和可吸收止血劑封堵手術竇道，降低了硬膜下積液的發生率[6]。我們行ETV 時常規使用明膠海綿填塞腦實質竇道，仍有病人術后出現手術側或雙側硬膜下積液，提示硬膜下積液的產生還有其他機制。

②ETV后蛛網膜下腔壓力增高。ETV后腦室內腦脊液通過瘺口快速進入蛛網膜下腔，使蛛網膜下腔壓力及腦脊液含量均增加。部分病人存在腦脊液吸收障礙，使蛛網膜下腔壓力持續增高，蛛網膜破裂，腦脊液漏入硬膜下腔，形成硬膜下積液。

③ETV 后顱腔內容物容積變小。Osman 等[7]發現ETV 后腦組織體積減小，術后早期腦室容積亦減小，導致硬膜下腔增大，有利于硬膜下積液形成。

④腦脊液性狀改變可能也是硬膜下積液產生的原因[8]。ETV 后硬膜下積液病人腦脊液蛋白含量增高，血性腦脊液病人ETV 后硬膜下積液的發生率增高[5]。由此推測，本文病例1硬膜下積液的產生可能與腦脊液蛋白含量增高（1.85 g/L）有關。病例1在第四腦室腫瘤切除術后曾行術區放療。放療可引起組織粘連，影響腦脊液循環及吸收，這可能也是其硬膜下積液產生的一個因素。

大多數ETV 后硬膜下積液病人無明顯癥狀，無需處理；少數病人會出現頭痛、感覺或運動障礙，甚至形成嚴重占位效應，需積極處理。治療方法有硬膜下腔-腹腔分流術、腦室-腹腔分流術等。有ETV后數年病人突然死亡的報道[9，10]，可能與造瘺口閉塞產生的急性腦積水有關。因此，有學者建議對ETV成功率可能偏低的病人在EVT同時行Ommaya 囊植入，以應對造瘺口的急性閉塞[11，12]。

減少術后硬膜下積液的有關措施：術中持續用灌洗液灌注腦室，撤出神經內鏡及鏡鞘前保證腦室充盈良好，拔除鏡鞘后用明膠海綿或其他材料堵塞手術竇道，骨瓣開顱的病人還應嚴密縫合硬膜；ETV后行腰椎穿刺術或腦室外引流術需謹慎，防止顱內壓降低過快導致的硬膜下積液或血腫。

總之，了解ETV后硬膜下積液的形成機制，采取針對性措施，有助于減少此類并發癥，提高EVT治療效果。