顱內破裂動脈瘤分期介入治療體會

王 鵬 劉學武 高五州

目前，血管內介入治療是顱內動脈瘤的首選治療方案[1]，支架技術的應用極大地擴展血管內治療的應用范圍[2]，尤其是顱內破裂寬頸動脈瘤。但是支架輔助需要使用抗血小板治療，這會增加血栓形成和出血并發癥[3，4]。我們對急性期不具備使用抗血小板治療條件的病人（如合并血栓形成、出血并發癥），一期單純彈簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入術，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017 年1 月至2020 年6月分期介入治療的23 例顱內破裂動脈瘤的臨床資料，其中男8例，女15例；年齡24～69歲，中位年齡50歲。術前WFNS 分級[5]：Ⅰ級13 例，Ⅱ級6 例，Ⅳ4例。術前Fisher分級[6]：Ⅰ級1例，Ⅱ級19例，Ⅲ級19例，Ⅳ級1例。

1.2 影像學檢查 術前均行DSA 檢查并三維重建了解動脈瘤形態。23 例均為單發動脈瘤，動脈瘤直徑4～15 mm，中位數7.1 mm；瘤頸2～6 mm，中位數3.4 mm。動脈瘤位置：前交通動脈9 例，大腦中動脈5例，后交通動脈5例，小腦后下動脈、脈絡膜前動脈、基-底動脈瘤、胼周動脈各1例。

1.3 術前評估 對急性期不具備使用抗血小板治療條件的病人（如合并血栓形成、出血并發癥），以及根據動脈瘤特征（如動脈瘤直徑≥5 mm，瘤頸≥5 mm）預測單純彈簧圈栓塞效果欠佳，建議急性期單純彈簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入術。

1.4 治療方案 均在全麻和全身肝素化下進行急性期單純彈簧圈栓塞。采用Seldinger 技術穿刺股動脈，將6-8F導引導管置入頸內動脈C2段，選擇合適彈簧圈栓塞，術后即刻造影評估栓塞情況。2～8 周二期支架置入術。術前口服或鼻飼負荷劑量氯吡格雷300 mg 和阿司匹林300 mg。支架的選擇主要取決于載瘤動脈直徑和對動脈瘤頸的覆蓋能力。術后維持雙聯抗血小板治療（氯吡格雷75 mg/d至少持續1個月，阿司匹林100 mg/d至少6個月。

1.5 療效評估 出院時、出院后6 個月，根據改良Rankin 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后。DSA評估動脈瘤閉塞情況[7，8]。

2 結果

2.1 栓塞結果 急性期單純彈簧圈栓塞造影顯示，Raymond 分級Ⅰ級7 例，Ⅱ級13 例，Ⅲ級3 例。急性期彈簧圈栓塞和二期支架置入術間隔15～49 d，平均（23.9±9.9）d。分期手術間隔期未觀察到再出血。二期支架置入術中，共成功置入支架24枚，其中1枚支架置入后向近端移位，對瘤頸覆蓋率不理想，置入第二枚支架；其余22 例各置入1 枚支架。術后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級12例，Ⅱ級11例（圖1）。

圖1 左側大腦前動脈破裂動脈瘤分期介入治療前后影像

2.2 并發癥1例大腦中動脈動脈瘤支架置入術后出現支架內血栓形成，立即注入替羅非班后恢復。1例發生腹股溝血腫，手動按壓后消失。無顱內出血。

2.3 預后 出院時，mRS評分0分12例，2分6例，3分5例。出院后隨訪6～60個月，平均20.6個月；末次隨訪，mRS 評分0 分19 例，1 分1 例，2 分1 例。DSA 隨訪顯示Raymond分級Ⅰ級17例，Ⅱ級6例。

3 討論

3.1 適應證 選擇支架置入術旨在改善顱內動脈瘤的閉塞率。然而，急性期支架置入術會因抗血小板聚集藥物的應用及不可預期的缺血和出血事件而受到限制[3，4]。因此，部分病人可能會通過二期支架置入術獲益。事實上，二期支架置入術方案僅適用于部分病人，這些病人一期介入治療閉塞效果不理想，或者由于血管構筑和臨床特征，復發風險較高。我們根據動脈瘤特征預測一期介入治療后動脈瘤閉塞不理想和/或栓塞后復發風險較高的病人，建議進行二期支架置入術。

3.2 二期支架置入術方案的益處 血管內介入治療顱內動脈瘤的主要目標始終是獲得動脈瘤的完全閉塞[1]。顱內支架的使用極大地拓寬了介入治療適應證，我們認為利用支架重建載瘤動脈是避免顱內動脈瘤再出血和實現解剖學治愈的關鍵。然而，顱內破裂寬頸動脈瘤，單純彈簧圈栓塞效果不理想，需要支架輔助，而支架在急性期的應用受到抗血小板治療及意外血栓形成和出血并發癥的限制[3]。抗血小板治療可能會增加顱內動脈瘤出血早期侵入性手術（如腦室引流術、血腫清除術）出血并發癥的風險。研究表明，支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內破裂寬頸動脈瘤的圍手術期血栓事件高達30%[4]。另一方面，如果抗血小板治療不充分，在急性期使用顱內支架可能與缺血并發癥的高風險相關[4]。因此，我們建議在急性出血期先采取單純彈簧圈栓塞，以防止再出血；二期再使用支架置入術，可提高手術的安全性。

3.3 臨床效果 雖然血管內治療的目標是實現顱內動脈瘤完全閉塞，但考慮到早期支架置入后再出血風險，我們更傾向于接受一期瘤頸殘留[9]。Brinjikji等[10]采用分期血流導向裝置治療顱內破裂動脈瘤31例，僅觀察到1例（3.22%）早期再出血。本文病例手術成功率高，無嚴重的圍手術期并發癥。這與Feng等[11]報道一致。我們認為這種方法對于預防早期再出血是安全有效的。

3.4 并發癥 本文病例抗血小板治療并沒有導致嚴重的出血并發癥。我們也沒有觀察到一期彈簧圈栓塞后再出血。這可能是因為一期栓塞不是基于顱內動脈瘤完全閉塞。

總之，對急性期不具備使用抗血小板治療條件的病人，建議急性期單純彈簧圈栓塞防止再出血，二期支架置入術，可取得良好的效果。但需要更長的隨訪時間和更大的前瞻性研究進一步驗證。