顱內鏡像動脈瘤彈簧圈栓塞治療體會

豐 偉 康俊龍 陳 鍔

顱內動脈瘤破裂是導致蛛網膜下腔出血的主要原因，病死率高[1～4]。顱內多發動脈瘤的破裂率相對較高，治療更具挑戰性[5，6]。顱內鏡像動脈瘤是一種少見的顱內多發動脈瘤，其解剖特征特殊，若處理不當，易出現破裂[7，8]。2011 年6 月至2021 年6 月血管內栓塞治療顱內鏡像動脈瘤18例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料18 例（36 枚動脈瘤）中，男6 例，女12例；年齡37～84歲，平均（62.6±11.7）歲。破裂動脈瘤10例，術前Hunt-Hess分級Ⅰ級3例，Ⅱ級4例，Ⅲ級3例。未破裂動脈瘤8例。

1.2 影像學檢查 術前均行CT和DSA檢查。動脈瘤最大徑1.8～11.0 mm，平均（5.1±2.1）mm，其中微小動脈瘤（≤3 mm）8 枚，中小型（3.1～10 mm）26 枚，大型（＞10.0 mm）2 枚。瘤頸1.9～5.6 mm，平均（3.4±1.1）mm；寬頸動脈瘤25枚。動脈瘤位置：頸內動脈床突旁10 例，前交通動脈5 例，脈絡膜前動脈1 例，基底動脈1例，大腦后動脈1例。

1.3 治療方法 均采用血管內治療，如果計劃行支架輔助，則給予雙聯抗血小板治療。經股動脈置入導管鞘，術中全身肝素化（靜脈注射肝素3 000 IU，之后每小時追加1 000 IU0，將活化凝血時間維持在250～300 s）。術中將6F 導向導管置入頸內動脈，根據動脈瘤的解剖結構，選擇最適合的微導管頭形狀（預塑型或蒸汽塑型）。在技術可行的情況下，優先選擇單或雙微導管技術；寬頸動脈瘤使用球囊或支架輔助。合并動脈粥樣硬化性狹窄或支架輔助者，術后繼續口服抗血小板藥物。

1.4 術后評估和隨訪 術后即刻采用Raymond 分級評估動脈瘤栓塞情況。術后6、12、24、36 個月DSA隨訪，使用改良Raymond 量表（modified Rankin scale，mRS）評分評估預后。

2 結果

2.1 栓塞結果18 例均一期彈簧圈栓塞治療。16 例選擇成對動脈瘤的微導管尖端面向相反方向預成形，2 例微導管形狀相同。10 例使用單/雙微導管進行彈簧圈栓塞，2 例球囊輔助栓塞，3 例支架輔助栓塞，3例球囊+支架輔助栓塞。術后即刻造影顯示31枚動脈瘤Raymond分級Ⅰ級（圖1），3枚Ⅱ級，2枚Ⅲ級。1枚未破裂動脈瘤術中發生破裂，1例術后出現短期記憶障礙，1例術后出現輕度偏癱。出院時mRS評分0～2分15例，3～5分3例。

圖1 頸內動脈床突旁鏡像動脈瘤血管內栓塞前后影像

2.2 隨訪結果18例術后隨訪4～84個月，平均（40.2±28.1）個月，17例超過6個月。1例出院時mRS評分4分，2 年為2 分。17 例術后6 個月DSA 隨訪顯示，30枚動脈瘤Raymond 分級Ⅰ級，2枚Ⅱ級；2枚復發，再次彈簧圈栓塞。

3 討論

顱內鏡像動脈瘤夾閉術非常具有挑戰性，因為每個動脈瘤頸部周圍的操作空間都很窄，有時需要使用單一動脈瘤夾夾閉2個動脈瘤頸；此外，手術視野可能會受限；第三，對破裂動脈瘤，判斷責任動脈瘤很困難[8]。與夾閉術相比，血管內治療可降低動脈瘤破裂的風險[9，10]。

我們的體會：血管內治療時，需要不同的微導管頭形狀來適應大多數朝向相反的瘤頂。本文88.9%的動脈瘤選擇不同形狀的微導管頭。另外，球囊或支架的使用會限制動脈瘤的治療。在可行的情況下，單或多微導管技術是首選方法。此外，第1個動脈瘤選擇球囊輔助是有利的，可為第2 個動脈瘤保留支架置入的空間。事實上，第2 個動脈瘤選擇支架置入也具有較大的挑戰性，特別是在頸內動脈床突旁動脈瘤。本文2例因彈簧圈突出，用于第1枚動脈瘤的雙腔球囊應用于第2枚動脈瘤時失敗。而開環支架是足以治療第2 枚動脈瘤的。因此，安排好兩個動脈瘤的治療順序是至關重要的。對于技術上較難選擇的動脈瘤，首選微導管介入。即使最終需要支架輔助，也建議將支架技術應用于第2 個動脈瘤，這會減少手術并發癥。

總之，對于顱內鏡像動脈瘤，選擇合適的血管內介入技術，應用彈簧圈栓塞是一種安全有效的治療方法，但必須仔細評估后選擇個體化的治療方案。