釘槍致穿透性顱腦損傷1例

蔡剛峰 黃國河 廖圣芳

1 病例資料

56歲男性，因頭部外傷后頭痛、頭昏3 h入院。因工作中頭部不慎碰到工友射釘槍，觸動釘槍擊發導致射釘穿透顱骨并致顱內損傷。入院體格檢查：生命征平穩，神志清楚，GCS評分15 分；雙側瞳孔等大等圓，直徑約3.0 mm，對光反射均靈敏；右頂部可見一直徑約0.5 cm金屬釘帽，傷口局部凹陷，觸痛明顯，頸稍抵抗，四肢肌力、肌張力正常，深淺反射存在，生理反射存在，病理征未引出。顱腦CT 檢查：右頂葉、右頂骨金屬異物存留，中線結構居中，環池清楚；輕度腦萎縮（圖1A～C）。完善術前準備，全身麻醉下行去骨瓣減壓+顱內異物取出術。術中助手固定射釘，術者沿射釘周圍約3 cm銑開骨窗，銑開骨窗后，將射釘連帶骨瓣一起取下，硬腦膜外少量出血，硬膜壓力稍高，射釘損害處硬腦膜破孔緩慢流出血性液體，量不多，腦棉覆蓋破孔，雙氧水及生理鹽水反復沖洗硬膜外腔隙，電凝硬膜表面破裂血管，止血徹底后扇形剪開硬腦膜，發現少量硬膜下血腫，雙氧水及生理鹽水反復沖洗術野，釘槍損傷周圍腦表面血管破裂出血，予腦棉片保護及電凝止血，再次雙氧水及生理鹽水沖洗術野，見傷道深約2.5 cm，釘槍損傷周圍約1.5 cm 范圍內腦組織挫傷水腫；腦組織局部稍鼓出骨窗，腦搏動尚可；擬進一步取出射釘并行骨瓣還納固定術，發現射釘合并倒刺，固定于骨瓣（圖1E）。詳細觀察卡在骨瓣的射釘，發現釘體外2/3處帶有倒刺，卡于骨瓣內板，釘體前1/3 殘留焊點（圖1D），考慮倒刺斷裂后留于傷道可能，要求提供射釘實物參考（圖1F），發現射釘含有2 根倒刺，分布于3 cm射釘釘體的三等分處，結合術前CT檢查及射釘實物，再次仔細探查傷道，反復沖洗傷道，腦棉置于傷道周圍吸引器口前防止掉落的倒刺被吸出，于傷道顳側發現一3 mm 左右倒刺，小心用鑷子取出，并再次沖洗手術野，未見活動性出血?？紤]腦組織稍鼓出骨窗，腦搏動良好，嘗試過度通氣，甘露醇脫水，但腦組織仍較為膨出，經慎重考慮，未還納骨瓣，行人工腦膜減張縫合，留置引流，留置顱內壓監護，逐層縫合頭皮。術后復查CT（圖1G～I）。麻醉消退后即恢復意識，GCS評分15分，拔除氣管插管，術后予止血、制酸、預防癲癇、止痛、補液等處理，術后頭痛、頭昏癥狀及創口疼痛感明顯，術后2周康復出院。術后半年復查術區周圍局部腦軟化改變（圖1J、1K），予行顱骨成形術，術后復查CT 示恢復良好（圖1L）。

圖1 釘槍致穿透性顱腦損傷手術治療前后表現

2 討論

釘槍導致的穿透性顱腦損傷發病率不高。本文報道1例帶倒刺射釘所致的穿透性顱腦損傷。術前CT檢查顯示射釘周圍并未明確顯示倒刺結構，僅可見一可疑異物影或高亮散射表現，術中僅發現一枚倒刺，穿透頭皮并卡于骨瓣，開放腦膜后發現腦損傷及傷道半徑與術前影像學檢查相比更為嚴重，且射釘釘體前1/3處隱約可見一焊點，懷疑另一側倒刺遺落于腦實質內可能性大；參考射釘槍的實物，殘留倒刺可能性大，傷道周圍再次仔細尋找后取出脫落的倒刺，避免造成異物殘留。

既往文獻報道穿透性顱腦損傷，金屬釘多為不帶倒刺的損傷，傷道損傷較輕，術后多還納骨瓣。本文病例術前擬取出射釘后還納骨瓣，減少二次修補手術對病人造成的損傷，但病人腦組織稍鼓出骨窗，未還納骨瓣，術后72 h 內顱內壓波動于4.3～12.1 mmHg，顱內壓基本正常。術后復查CT發現傷道周圍挫傷水腫較術前擴大，開顱同側額部少量積氣，上可能是造成腦組織鼓出的原因。

術中反復雙氧水及生理鹽水沖洗傷道，術后肌肉注射破傷風抗毒素，因提供的射釘實物較為清潔，未予其他抗生素預防感染，術后無顱內感染。我們考慮，對于較為清潔且較為淺表的穿透性顱腦損傷，常規應用抗生素預防顱內感染并未必要。

對穿透性顱腦損傷，CTA 及CT 三維重建可幫助明確腦組織損傷情況及血管損傷。本文病例術前僅行CT 平掃檢查，僅有少許偽影，術中若焊點殘留、無射釘實物提供，或倒刺較深，可能無法將其取出。僅行CT 平掃檢查可能是導致異物留存的風險因素之一。本文病例術前意識清楚，術前行CTA或CT三維重建是可行的。對后續臨床所見的穿透性顱腦損傷，在病情允許情況下（GCS 評分8 分以上，不合并呼吸困難或腦疝），在顱內異物情況不明確時，可據實際情況將CTA或CT三維重建列入術前檢查項目之一。

總之，對穿透性顱腦損傷，病情允許可考慮術前完善CTA或CT三維重建；提供致傷物，對于顱腦損傷傷情判斷及手術治療，也是有幫助的。