甲狀腺腺葉切除術治療甲狀腺結節的臨床分析＊

劉衛國 丁曉娟

甲狀腺結節屬于臨床常見疾病，近年來隨著超聲檢查的廣泛應用，本病檢出率不斷上升。甲狀腺結節直徑較大時，可隨吞咽上下移動，或可壓迫神經、血管而導致患者不適，對患者生活質量存在一定影響[1]。甲狀腺結節可單發、可多發，單發結節惡變風險更高，故需要及時進行治療。近年來雖然微波消融術等微創術式在甲狀腺結節的治療中已經有了較多應用，但由于其適用范圍受限，且部分基層醫院缺乏相關設備，故常規手術治療本病的價值仍然不可忽視[2]。目前，常用的治療甲狀腺結節的手術方式包括甲狀腺結節切除術、甲狀腺腺葉切除術和甲狀腺次全切除術[3]。為探討治療甲狀腺結節更為適宜的手術方式，本研究選取2016年5月-2020年5月淮安市第三人民醫院收治78例甲狀腺結節患者，就甲狀腺次全切除術與采用甲狀腺腺葉切除術治療的效果進行對比分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年5月-2020年5月淮安市第三人民醫院和漣水縣中醫院收治的78例甲狀腺結節患者。納入標準：（1）均滿足甲狀腺結節診斷標準，經超聲、CT檢查確診；（2）滿足手術指征。排除標準：（1）合并嚴重肝腎等臟器損傷；（2）合并其他甲狀腺疾病；（3）處于哺乳期或妊娠期；（4）資料不完整。按照手術方式不同將患者分為對照組（n=37）與試驗組（n=41）。對照組男4例，女33例；年齡20～68歲，平均（38.71±6.54）歲；病程3～27個月，平均（8.25±2.78）個月。試驗組男6例，女35例；年齡21～70歲，平均（39.10±6.47）歲；病程3～26個月，平均（8.17±2.81）個月。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已經醫院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

對照組采用甲狀腺次全切除術。患者術中維持仰臥，采用頸叢神經阻滯，并適當墊高患者肩部。從患者胸骨切跡上約2指的距離順著皮紋做一條弧形切口，切口長度約5 cm，逐層切開皮下組織、頸闊肌，并游離皮瓣至滿意范圍。而后切開頸白線，到達甲狀腺包膜位置，通過分離及牽拉甲狀腺臨近頸前肌群，充分暴露甲狀腺，進行包含結節組織的甲狀腺次全切除，對殘余甲狀腺組織進行縫合后關閉切口，留置引流管。

試驗組則采用甲狀腺腺葉切除術治療。患者體位取仰伸位，全麻，墊高肩部，取胸骨切跡上3 cm處行5 cm左右弧形切口，注意切口應順著皮紋方向，逐層分離皮膚，切開頸闊肌并游離皮瓣，打開頸白線后分離牽拉頸前肌群，使甲狀腺充分暴露。沿包膜分離甲狀腺下極，結扎切斷甲狀腺下靜脈，沿氣管前切斷甲狀腺峽部，進行希氏三角區的分離。沿包膜分離甲狀腺上極，分別結扎切斷甲狀腺上動、靜脈二級分支，沿包膜仔細分離保護背面的甲狀旁腺，并向內側牽拉、分離結扎切斷甲狀腺中靜脈，分離結扎切斷甲狀腺下動脈二級分支，剝離腺葉被膜、游離喉返神經，切除腺葉，并縫合殘余組織，注意保護喉返神經，而后可關閉手術切口，并常規留置引流導管。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組臨床療效。于患者出院前1 d進行評價。顯效：結節清除完全，臨床癥狀消失，無并發癥；有效；癥狀改善，存在輕微并發癥；無效：癥狀未見改善或存在嚴重并發癥。總有效=顯效+有效。（2）比較兩組術后并發癥發生情況，包括喉返神經損傷、出血、吞咽障礙、低鈣抽搐。（3）比較兩組手術前后甲狀腺激素水平，于術前、術后3 d采集患者空腹靜脈血5 ml，分離血清后以磁性微粒分離的免疫酶聯測定法檢測三碘甲狀腺原氨酸（TT3）、總甲狀腺激素（TT4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）水平。TT3參考值：1.6～3.0 mmol/L，TT4參考值：65～155 mmol/L，FT3參考值：4～10 pmol/L，FT4參考值：10～30 pmol/L。（4）比較兩組手術相關指標，包括手術時間、術中出血量、術后引流量。

1.4 統計學處理

本研究數據采用SPSS 21.0統計學軟件進行分析和處理，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組并發癥發生情況比較

試驗組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較[例（%）]

2.3 兩組甲狀腺激素水平比較

術前，兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平均低于術前，但試驗組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

表3 兩組甲狀腺激素水平比較（±s）

*與本組術前比較，P＜0.05。

組別 TT3（mmol/L）TT4（mmol/L）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組（n=37） 2.37±0.22 2.04±0.18* 99.52±4.13 91.33±3.86* 4.15±0.92 2.72±0.71* 15.06±2.75 11.13±2.20*試驗組（n=41） 2.41±0.20 2.21±0.19* 98.94±4.31 95.20±3.72* 4.22±0.87 3.10±0.75* 14.85±2.71 12.70±2.16*t值 0.841 4.045 0.605 4.507 0.345 2.292 0.339 3.178 P值 0.403 0.000 0.547 0.000 0.731 0.025 0.735 0.002

2.4 兩組手術相關指標比較

試驗組手術時間短于對照組，術中出血量、術后引流量均少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術相關指標比較（±s）

表4 兩組手術相關指標比較（±s）

組別 手術時間（min）術中出血量（ml）術后引流量（ml）對照組（n=37） 151.57±11.25 108.35±5.16 55.42±2.86試驗組（n=41） 121.18±8.40 73.29±4.12 48.25±2.07 t值 13.602 33.310 12.772 P值 0.000 0.000 0.000

3 討論

目前甲狀腺結節仍然以手術治療為主，目的在于通過切除病灶，降低復發率，改善患者癥狀。但由于甲狀腺生理解剖位置特殊，臨近組織神經、血管豐富，故操作難度大，探討更為適合的術式[4-5]。對于甲狀腺結節患者，手術之前由于無足夠的病理組織標本，故很難進行定性診斷，如存在惡性結節的風險，采用甲狀腺次全切除術可能導致癌組織殘留，進而可能導致疾病的復發，威脅患者的健康[6-7]。如術后病理結果證實為惡性結節，患者則需要進行二次手術，可能加重喉返神經的損傷，影響患者發音、吞咽功能[8]。在以切除腺葉的方式清除結節時，由于切開區域臨近組織如頸闊肌、頸白線、氣管之間無血管，所以甲狀腺的暴露情況較好，不會出現術野污染的問題，能夠減少結節遺漏的風險，而由于減少了側腺操作，故能夠有效縮短手術時間，減少出血量，減輕對患者的損傷[9]。該術式清除結節完全，可促使患者術后甲狀腺激素水平的迅速恢復，進而可對腺垂體產生作用，有利于TSH水平的提升，通過切斷真假包膜與血管分支，有利于最大程度減少臨近組織受損的問題，能夠明顯減小患者術后并發發音、吞咽功能障礙、喉返神經損傷等的風險。而及時醫治甲狀旁腺，也有利于降低低鈣抽搐的風險，對改善患者預后，促進患者康復有顯著價值。

本研究結果中，試驗組在采用甲狀腺腺葉切除術治療后，治療總有效率為97.56%，高于對照組的78.38%，差異有統計學意義（P＜0.05），提示該方案更有利于提高對甲狀腺結節的治療效果，可提高結節清除率，減輕患者損傷。溫明輝等[10]研究中，對觀察組明確診斷的甲狀腺結節者以切除腺葉的方式清除結節后，顯效25例，有效16例，無效1例，總有效率為97.62%，明顯高于對照組（P＜0.05），與本研究一致，驗證了該術式對徹底清除結節的價值。究其原因在于該術式可使甲狀腺充分暴露，術野清晰，故結節的清除效果更好。而在手術相關指標上，試驗組手術時間為（121.18±8.40）min，短于對照組的（151.57±11.25）min，差異有統計學意義（P＜0.05）。試驗組術中出血量、術后引流量分別為（73.29±4.12）、（48.25±2.07）ml，均少于對照組的（108.35±5.16）、（55.42±2.86）ml，差異均有統計學意義（P＜0.05）。提示甲狀腺腺葉切除術治療本病操作可靠，盡可能避免對患者的副損傷，并可減輕術后機體的炎癥反應。黃曉寧[11]研究中，對觀察組甲狀腺結節者以切除腺葉的方式清除結節后，手術時間、出血量分別為（63.24±1.21）min、（116.10±11.21）ml，與本次研究基本一致，也佐證了該術式對減小患者手術損傷的價值。而在術后并發癥情況上，本研究中試驗組術后并發癥發生率為4.88%（2/41），低于對照組的27.03%（10/37），差異有統計學意義（P＜0.05），提示該術式有利于減輕對患者的損傷，對改善患者預后有顯著價值。徐升舉等[12]研究中，觀察組治療后并發癥發生率為2.00%，低于對照組9.00%（P＜0.05），與本次研究一致，進一步驗證了該術式的安全性。這是因為通過完全暴露腺葉組織，有利于明確喉返神經走向，進而可保護神經以及甲狀旁腺，并減少對頸部血管的不良影響。術前，兩組TT3、TT4、FT3、FT4水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。術后3 d，兩組 TT3、TT4、FT3、FT4水平均低于術前，但試驗組水平均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。與李紅濤[13]研究一致，也證實了腺葉切除術對減少甲狀腺功能損傷的作用。

綜上所述，對甲狀腺結節患者，以切除腺葉的方式清除結節能夠確保結節清除完全，且可減少機體副損傷，能夠降低并發癥發生率，有利于患者的術后康復，值得推廣。