PBL+CBL雙軌教學模式在呼吸內科臨床教學中的應用與思考*

高風麗 李星 王麗潔 曹雪丹

（黑龍江中醫藥大學第一臨床醫學院 黑龍江哈爾濱 150040）

臨床實踐教學是醫學生培養中的重要組成部分，是培養合格醫師的重要方法。臨床實習是醫學高等教育的重要環節之一，是促使學生將理論知識應用于臨床實踐、培養臨床思維能力及臨床實際操作能力的重要階段[1]。臨床實習質量的好壞直接影響著學生素質的高低，關系著其今后的工作與發展。傳統的教學模式以單純的“傳授”方式進行教學，由教師直接傳授基本的醫學知識，臨床帶教老師傳授臨床技能和對實際問題的解決能力。這種教學模式缺乏對學生實踐動手能力和臨床創新思維能力的鍛煉，不能充分調動學生的學習積極性和主觀能動性。而呼吸系統疾病種類繁多、病因及病理機制復雜、鑒別診斷困難、治療方案復雜，又與多學科緊密相連，致使其臨床教學也具有一定的難度，因此更需要探索創新教學模式[2]。筆者將PBL聯合CBL雙軌式教學法應用于呼吸內科臨床教學中，取得了初步的成效，在本文中將教學體會進行總結。

一、PBL+CBL雙軌教學模式的應用背景

PBL教學法即Problem-Based Learning，是以問題為基礎的教學方法，這種教學方法于20世紀50年代由美國的教育學、心理學家杰羅姆·布魯納提出，1969年由美國的神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學醫學院首次引入醫學教育中，后來逐漸擴展到多學科領域中，現已成為醫學教育中公認的可以提高學生各種學習能力的教學方法，目前全世界有近2000所醫學院校采用了PBL教學模式。該教學法在教學中以學生為主體，以小組討論為模式，以問題為中心，是在教師的輔導下，圍繞某一醫學專題或具體病例的診治進行討論的學習過程[3]。PBL教學法在教學過程中需要學生通過查找資料和文獻來解決問題，鍛煉了學生的自學能力和解決問題的能力；同時通過組內討論解決問題，學生成為課堂的主體，充分調動了學生的主動性和積極性。在討論的過程中，提高了學生的團隊協作能力和溝通能力，使學生的綜合素質得到了提高[4]。在臨床教學中，PBL教學法以臨床病例為背景，著重培養學生臨床診斷和治療推理技能，培養學生臨床問題的解決技能，使學生對醫學課程有全面了解，促進了學生向臨床階段的過渡。PBL教學法對學生的要求較高，一方面要求學生具有全面、系統、扎實的基礎理論知識，另一方面需要學生提前查閱大量的文獻資料，加重了學生的課業負擔。在教學過程中，學生容易將注意力集中在解決問題上，而忽略學習目標本身，不利于學生掌握完整的醫學基本理論。

CBL教學法即Case-Based Learning，是以案例為基礎的教學模式，其核心是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的討論式教學。案例教學法最早于1870年在哈佛大學法學院運用，之后哈佛醫學院、哈佛商學院也引進使用了案例教學法，我國在1979年將案例教學法引入國內，目前已經廣泛應用于臨床醫學、藥學等的教學中，并顯示出不錯的教學效果。CBL教學法在實施過程中，教師就某一疾病或某一主題選擇典型臨床案例，學生通過查閱相關資料后對案例進行分析，在分析的過程中發現問題，課堂上以小組討論的形式解決問題，教師鼓勵學生討論發言，適時進行引導性講解及歸納總結。CBL教學法經過從理論到實踐、再從實踐到理論的多次反復，使學生逐漸建立臨床思維方式。該教學法可充分調動學生的積極性，提高學生分析問題、解決問題的能力，并鞏固理論知識。編寫和選擇臨床教學案例是開展CBL教學法的前提，案例質量的好壞直接影響著教學效果的好壞，要求所選擇案例主題鮮明、邏輯性強、難易適中且具有啟迪性，對教師教學手段及教學設計的要求較高；同時該教學法要求學生基礎知識扎實，才能主動發現問題、提出問題[5]。

關于PBL和CBL兩種教學方法在醫學教學中的研究在國內很多醫學院校都有開展，一項華西醫院的教學研究顯示，PBL聯合CBL教學法更能提高醫學生的臨床技能，接受該雙軌式教學法的學生在學習動機、理解能力、師生互動、考試成績、溝通能力、臨床思維能力、團隊合作能力等方面的得分均顯著高于傳統教學法。但是如何更好地將兩種教學模式相結合仍然是當前臨床醫學教育中備受關注的焦點。呼吸內科臨床教學的目的是在教學中培養學生的臨床思維能力，使學生通過臨床實習可以全面準確地對患者進行病史采集、體格檢查及選擇有針對性的輔助檢查，并通過患者臨床資料準確做出診斷，制定有效的綜合治療方案，在學生臨床學習的過程中其分析問題、解決問題及獨立思考的能力逐漸得到提高。傳統的以教師為中心的教學模式顯然無法很好地實現上述目標。因此，筆者將PBL與CBL雙軌式教學模式運用在呼吸內科臨床教學中，選取典型病例，給出啟發性問題，并鼓勵學生積極發現問題，通過小組討論分析解決問題，極大地調動了學生的學習興趣，提高了學生的臨床思維能力，取得了較好的教學效果。

二、PBL+CBL雙軌式教學模式在呼吸內科臨床教學中的應用

1.選擇典型案例，建設案例資源庫

由呼吸科具有帶教資質、臨床與教學經驗均較為豐富的臨床教師組成教學案例編寫團隊，根據現有的教學大綱要求，以呼吸系統常見疾病、多發疾病及典型疾病為單元進行案例編寫，呼吸系統疾病包括感染性疾病（社區獲得性肺炎、支氣管擴張癥、肺膿腫、肺結核、肺真菌?。獾兰膊。ㄖ夤芟⒙宰枞苑渭膊。?、血管疾?。ǚ蝿用}高壓、肺血栓栓塞癥）、間質性疾病及肺癌，典型病例要求能使學生在學習中舉一反三，所有代表性的病例均可納入教學案例庫。另外，所有教學案例均來源于臨床實際發生病例，保證病例的真實性，真實的臨床病例更能激發學生的學習積極性，使學生學會融會貫通理論知識，學會臨床推理和總結。案例內容包括前言、案例正文、涉及的主要知識點、思考題、知識拓展、參考資料等，前言內容包括背景知識、學習目標、學習重點、教師注意事項等，在案例正文中插入與實際病例相關的實驗室檢查、影像學、物理診斷學、聲音等材料。每個案例內容后面附一個案例說明書，說明書中包括配套課件、分析思路、參考答案、答案解析、啟發思考題、課后思考題等。

2.教學準備

在進行雙軌式教學前，教師對于這兩種教學方法先接受短期培訓和學習，熟悉PBL和CBL教學法的教學目的、教學方法和優勢。在教學前，由教師選擇典型案例，明確教學目的及要求，理清教學思路，提出教學重點與難點，充分準備教案、講稿及幻燈片，合理規劃教學進程，制定詳細的教學實施計劃，根據教學目的及主題設計問題，對教學中可能遇到的問題進行預想，并提出相應有效的教學手段。

教師在教學前1周將案例及問題提供給學生，并將學生進行分組。學生通過復習教科書、查閱專業書籍、搜索相關指南和專家共識以及國內外文獻等資料，對案例所涉及的疾病知識進行復習，以小組為單位對病例及預設問題進行分析討論，在分析問題、解決問題的過程中發現新的問題，并提出解決方案。

3.教學實施

病例匯報：在教學過程中，由1名學生對標準化患者進行病史采集及體格檢查，匯報患者相關的實驗室及影像學等檢查結果。

病例討論：以慢性阻塞性肺疾病為例，學生依據患者臨床資料進行分析討論，如討論該病的危險因素、診斷金標準及鑒別診斷、穩定期及急性加重期病情評估、臨床治療原則以及穩定期的管理等，并解答教師課前布置的問題，在討論的過程中發現新的問題并予以解決。在學生討論的過程中，由教師進行主持，并給予指點、引導，分析所討論的內容，引導學生將理論知識與臨床實踐進行結合，突出重點、難點內容，使學生強化對典型病例的診治，加深對疾病的認識，同時對相關知識點及研究進展進行延伸擴展，以擴大學生的知識視野。

課堂總結：課堂結束前，由帶教老師對學習內容進行總結，點評學生的病例匯報及討論結果，肯定學生的正確觀點，對存在的不足之處予以糾正和補充說明，對最新的研究進展進行拓展。

4.教學評價

在PBL+CBL雙軌式教學模式實施的過程中，由教師對學生的學習過程進行評價，并請學校督導組對教師的教學準備進行評價。對學生的評價包括對學生入科時的學情分析、對學生課前準備情況進行評價、對學生的學習情感與態度評價、對學生團隊協作能力的評價。對教師的評價包括教學目標的制定是否全面、具體，教學思路設計是否完善，課堂結構安排是否合理，教學手段的運用是否合適。

在臨床輪轉結束后，學生出科前，教師與學生互相進行評價。教師通過試卷測評、技能考核、病歷書寫、病例分析四個方面考查學生的學習效果，觀察PBL+CBL雙軌式教學模式的教學效果。教師通過問卷調查方式調查學生對教學的滿意度，問卷內容涉及教學模式評價、學習興趣培養、自主學習能力培養、臨床思維能力培養、臨床技能提高等方面。

三、PBL+CBL雙軌式教學模式的思考

1.對學生綜合素質要求高

PBL+CBL雙軌式教學模式對學生提出了更高的要求，要求學生具備一定的醫學基礎知識、較強的自學能力和一定的臨床思維能力。PBL教學法需要學生根據授課內容提前復習相關醫學知識、結合病例查閱大量文獻資料，從而解決問題。在學生自主學習的過程中，要求學生具有較強的文獻檢索能力、閱讀理解能力和分析解決問題的能力。CBL教學法要求學生改變被動吸收式的學習模式，從實際案例中主動發現問題、探究問題，對學生分析思考能力的要求較高。在雙軌式教學模式實施的過程中，學生以小組模式進行分析討論，因此要求學生具有良好的交流溝通能力和團隊協作精神。但在我國傳統教學和應試教育的環境下培養出來的學生，學生適應了“填鴨式”的教學方法，其自主學習能力和團隊合作能力比較欠缺，部分醫學生難以很快地適應這種教學模式。

2.對教師綜合能力要求較高

PBL+CBL雙軌式教學模式對教師也有較高的要求，它要求教師轉變傳統的教學觀念，充分理解雙軌式教學法的精髓、熟悉教學過程。在教學前，教師要對課堂教學的整個流程進行精心設計，教學過程中能夠引導學生針對典型案例進行獨立思考、討論并解決問題。這就要求教師不但要有較高水平的專業知識、專業技能和豐富的臨床交叉學科的相關知識，還需要具備較強的知識綜合能力和組織領導能力，才能取得良好的教學效果。

3.完善教學評價體系，總結反反思問題

在臨床實踐教學的過程中，評價這一環節通常不被重視，雙軌式教學模式的順利實施，除對學生和教師有較高的素質要求外，還需要完善的評價體系對教學過程進行監督，評價體系包括學生與教師之間的互相評價以及教學督導對教師的評價。對學生的評價重點在于對學生的學習過程和學習效果進行評價，通過評價來督促學生自主學習，發揮主觀能動性，幫助學生及時發現自身問題之所在；在教學結束時，通過理論考試及技能考核形式對學生的學習效果進行評價。學生對教師的評價以問卷調查方式進行，主要是調查學生對教學的滿意度，通過學生的評價，使教師更加關心學生，積極回應學生的需求，并調整自己的教學方案，加強了師生之間的溝通。由督導對教學質量進行評價，督促教師更加重視教學，加強帶教責任心，可以更好地提高教學質量。目前的教學評價體系一定程度上提高了教學效果，但科學合理的教學評價體系仍然需要不斷探索和完善。

結語

PBL教學法與CBL教學法各有其優缺點，對于進入臨床實習階段的學生，其教學采用PBL聯合CBL的雙軌式教學方法，彌補了傳統教學模式的不足，通過真實而典型的病例引起學生的興趣，充分調動了學生的積極性。學生通過自主預習、查閱資料、小組討論等多種方法進行學習，在學習的過程中學生的理論知識得到了鞏固，并學會將理論知識應用于臨床。PBL+CBL雙軌式教學模式可明顯提高學生的學習成績及、病例分析成績及臨床思維能力，提高學生的綜合素質，同時明顯提升了學生對該教學方法的認可度和滿意度，值得臨床推廣應用。