聽障伴隨自閉癥兒童聽覺言語訓練的個案研究

謝純

（江蘇省兒童康復研究中心 江蘇南京 210004）

隨著新生兒聽力篩查的推行，聽力損失在今天已能被早期發現、早期診斷，聽障兒童也能更早接受適宜的聽覺口語康復訓練，發展出接近于同齡正常兒童的語言理解表達能力。然而，若聽障兒童同時也伴隨其他障礙，為了要達到與一般聽障兒童相同的康復效果，不論是聽力語言康復教師、孩子本身或是家庭的其他成員，在康復訓練的過程中，都將面臨更大的挑戰，并需要付出更多的時間和精力。

目前聽障兒童康復訓練首選的方法是聽覺口語法。聽覺口語法是通過助聽器將聽障兒童的殘余聽力加以擴增，或藉由人工耳蝸的植入，幫助聽障兒童獲得聽潛能后，按照聽覺、發音、語言、認知和溝通的自然發展順序，在自然有意義的情境及互動中，讓聽障兒童學習傾聽，學習語言和說話，并使傾聽成為孩子生活方式的一種教學方法。聽覺口語法強調聽能的學習、一對一診斷式教學、家長深度參與。

自閉癥兒童行為特征主要包括社會互動障礙和動作行為刻板兩大方面。

第一，社會互動障礙：最核心表現為沒有很好的社會性互動，不會和人正常地進行社會交往。輕者可能不僅會說話，而且還說得很流暢，學習成績也非常優秀；而嚴重者可能一生都不會說話。

第二，動作行為刻板：行為常常刻板重復，傾向于使用僵化刻板、墨守成規的方式去應付日常生活。他們做某種事情可能必須嚴格地按照程序和步驟來進行，如每天吃同樣的飯菜、上學要走相同的路線等。

聽障伴隨自閉癥兒童其所學習的具體方式和單純聽障兒童也會有很大的差異，因此父母或教學者的教學技巧也需要調整來協助孩子學習。針對聽障伴有自閉癥兒童來說明聽覺口語法教學中可能面臨的困難，并提供主要教學者或是相關團隊應對的策略與建議。

一、資料與方法

1.研究對象

本研究對象為1名聽障伴隨自閉癥兒童，騰騰，男，生理年齡1歲6個月，植入耳蝸開機1個月。聽覺言語訓練計劃處于聽覺察覺訓練階段，同時需要大量的語言刺激，父母康復知識及康復技能處于零起點階段。

在與騰騰的互動中，經常發現他很專注于9自己有興趣的事物。對于聲音的察覺反應相當短暫、微小，很難判斷他是否有聽到這些聲音。第二個明顯的學習特點是固執己見，騰騰情緒表現過激，不理會老師和家長的動作和面部表情，不配合活動。聽覺口語教學中，經常強調使用的3A技巧：跟隨孩子的引導（Allow），與互動中增加新經驗（Add），調整自己與孩子共享（Adapt），無法用在騰騰身上。最后在游戲行為的表現上，通常表現出較為單向的游戲行為，對于自己喜歡的玩法、物品情有獨鐘，像是自己玩魔方轉轉轉等，很少在游戲中與其他人溝通互動。因此，在玩樂中學習，在生活情景中教學很難有效的地引導騰騰學習聽和說。

2.方法和策略

依據騰騰年齡，采用聽覺口語法進行干預，一周一次到機構進行1個小時的聽覺言語訓練；就騰騰表現出的學習特點，聽障伴隨自閉癥的兒童進行聽覺言語訓練時，調整觀察方式以及教學方式。研究者在聽覺言語訓練中使用了相應的應對策略。開機1個月后干預時間半年。

（1）設定察覺的聲音，“刺激——強化”建立聆聽意識。言是人類最基本的交流方式，言語指人類按照一定的自然語言模式發出的聲音，接收和理解言語是人類聽覺最重要的功能[1]。在聽障兒童的康復過程中，首先著重在配戴輔助設備后孩子對于聲音的察覺表現，同樣的父母或是教學者需要去觀察、評估聽障伴隨自閉癥兒童對聲音的反應。建議一開始引導聽障伴隨自閉癥兒童學習察覺聲音時，先設定兩種到三種家中常出現的聲音反復練習。

（2）掌握空白時間，觀察孩子對聲音的反應。障伴隨自閉癥兒童會因為顧著專注的情況導致較少主動對外界的聲音有反應，因此需要觀察孩子是否有察覺聲音的能力，千萬不要在孩子投入游戲的時候進行觀察，更好的方式是利用空白時間來觀察孩子的察覺反應。所謂的空白時間是可以換玩具的空擋或是一起去家中某個空間（例如房間）的過程。而在觀察的同時除了轉頭、動作停頓等聽到聲音的明顯表現外，也要更需密切地注意孩子眼神是否改變、有沒有細微動作出現（如表情稍微轉向微笑狀態）等，更能提升觀察的正確率。

（3）合理選擇教學游戲中的增強物。聽覺口語教學法強調在有意義的生活中進行語言輸入，設計游戲時要特別注意操作型的玩具、活動會不會成為干擾。首先，要注意減少固執物品的出現，就如同有些孩子特別喜歡車子，那么，在教學中，輸入非交通相關的目標時就不要選用車子這樣的玩具。然而，父母或教學者有時可以視情況把孩子喜歡的物品當作增強物，如孩子無法集中精神傾聽時，但若該物品也無法有效提升孩子的傾聽行為時，建議先暫停活動和語言輸入，另行設計一個適合的游戲情景再進行教學。

（4）增加課程進行的結構性。自閉癥的孩子多數習慣熟悉的規則、行動，因此教學上若希望是可以持續、有效地在有品質的情景下輸入，可以先建立課程的結構性。對自閉癥聽損兒而言，結構化的課程安排就像預告活動和暖身活動，孩子能依循每次皆相同的規則進行課堂游戲，一方面能夠安定孩子情緒，另一方面也能在結構化的活動中增加語言重復輸入的機會。

依據自閉癥兒童動作訓練的目標制定方案，將一些精細動作的訓練設計在固定的活動中。在他得到增強物前，增加一個相應環節。比如，每一次孩子想吃自己喜歡的食物時，都先像教師一樣從抽紙盒中拿出抽紙擦手才可獲取食物。課程內容與幼兒認知、動作發展緊密聯系，反復練習。

聽覺言語訓練語言輸入的技巧：重復。自閉癥孩子大多數學習一個動作或是學會做一件事需要分步子反復練習。因此，我們會選用一些既可以發展自閉癥兒童動作、認知能力的內容進行教學，反復進行動作練習和語言輸入，使其獲得理解性語言，從而聽懂簡單的指令。

（5）發揮家長效能，指導家長深度參與訓練。聽覺口語教學強調家長的參與，通過課堂上的示范教給家長家庭訓練的方法，并提升家長評估診斷的能力。結合自閉癥訓練技巧進行家長指導，自閉癥核心訓練技巧分解式嘗試教學法（DTT）。分解式嘗試教學法DTT的過程由三環節組成：①給自閉癥孩子發出指令或要求；②促使孩子對指令或要求做出回答或反應；③結果（對孩子的反應強化或提示加強化）。一個操作的三個環節完成之后，自閉癥治療師稍微停頓一下后，再給出下一個指令（開始新的操作）。換而言之，DTT的操作特點是先由自閉癥治療師給出一個簡短明確的指令，讓孩子做出一個單一性動作。孩子要是能根據指令完成這一動作，則立即給予選的獎勵，否則就由治療師給予適當的口頭提示或必要的身體輔助，等他能自己完成該動作后，再逐漸淡出提示或幫助。每一單元都應簡短并與下一單元有一定的時間間隔。

教會家長要注意以下事項：

第一，環境單一，目標明確，避免不必要的刺激。

第二，觀察自閉癥孩子的反應，給予必要輔導。

第三，語言指令要根據孩子的理解能力而定，把握當、提高的原則。

第四，當孩子沒有正確反應時，自閉癥治療師要保持鎮靜，不要著急，更不要和孩子慪氣；對患兒的不適當反應可以忽視；平靜地對孩子說：“不行，再做一遍。”

第五，根據自閉癥孩子的個體情況而采取不同的策略，對有些孩子我們什么都不說，只給他一個糾正錯誤的表情，他就會理解；而對另一些患兒，我們要以平靜但堅定的語氣說“不行”。

二、結果

經歷半年的干預訓練，騰騰在家長的協助下，能基本配合教師進行教學活動；游戲活動中，對教師拿出的新玩具也能目光跟隨或是用手來拿取，表示愿意參與游戲；和教師也會頻繁有目光交流，但時間非常短；情緒管理方面，課堂上雖然偶爾還是會鬧情緒，但哭鬧聲音變小，時間變短。聽覺能力發展方面，騰騰在喝水的時候，老師彈奏鋼琴，騰騰會轉頭看向鋼琴，爸爸帶騰騰一起來參與彈奏，騰騰臉上會露出微笑的表情。（見表1所列）

表1 課堂教學記錄表

從家長書面訓練記錄中發現聽反應明顯：爸爸在家喊騰騰的名字，騰騰反應明顯，如回頭看看爸爸。能對敲門聲有反應，能短暫幾秒回頭看門的方向。同時，幼兒對日常的一些指令在特定情境下能做出正確反應,如喝水、握握手、親親、出去、吃飯。和家長親密度也有明顯上升，和家長交流開始有眼神交流。日常生活中關注的事物范圍也有所增加，生活自理能力也在不斷提高。言語方面，教師和家長都發現他有咿呀學語的聲音出現，能比較清晰地聽出過林氏六音中“m”和“a”兩個音，但只是一段時間偶爾出現過，之后再也沒有聽到過。

三、討論

（1）聽障兒童通過新生兒聽力篩查就可以確診，自閉癥的診斷大約需要半年的時間，一般2歲后得到確診，比聽力障礙的診斷晚。聽障伴有自閉癥兒童初期都會被診斷為聽力障礙，孩子的一些異常行為被忽視，家長認為都是其聽力障礙引起的，認為隨著聽力語言康復訓練孩子會慢慢好轉。有的家長盡管知道孩子的行為問題嚴重，也不愿面對現實。這對于只熟知聽力語言康復教育策略的康復機構教師來說，確實是一個新的挑戰。隨著學科和事業的深入發展，康復機構應逐步完善專業人才結構，吸收心理行為疾病方面的專業人員，并對康復教師進行兒童心理行為疾病方面的專業培訓，逐步探索有效的教育方法。另外，從教育管理的角度來看，有條件的康復機構可以接收這類孩子進行個別化的康復指導，不斷拓展業務領域；沒有條件的機構則應與相關的康復或醫療機構進行緊密的合作關系，共同承擔對聽障伴有自閉癥兒童進行康復的責任。

（2）每個聽障伴隨其他障礙兒童，因伴隨的障礙類別不同，所需要的教學方法也會隨之調整。父母與教學者需要多多了解聽覺訓練以及伴隨障礙的相關教育資源，與專業的跨團隊合作，了解該障礙對孩子聽覺口語學習的影響，制定合適的訓練計劃，并能定期評估孩子的學習進展，確保孩子接受的是最適合的康復內容（圖1）。相信透過跨團隊的努力，每個聽障伴隨其他障礙兒童在發展口語的過程中，皆能減輕其他障礙所帶來的影響。

圖1 多重障礙聽損兒康復服務模式

（3）人工耳蝸植入是目前治療重度和極重度聽力損失患者的有效手段。在醫生臨床工作中發現，有部分多重障礙伴隨聽障的兒童會進行人工耳蝸的植入。聽損伴有自閉癥兒童植入人工耳蝸后有較好的助聽效果，有助于自閉癥狀的改善，但其植入適應癥的選擇仍需要謹慎。

（4）開機后一年內經過有效康復訓練聽障兒童聽覺能力迅速提高，在此期間聽力師、康復教師及家長應互相溝通合作，在確保聽障兒童人工耳蝸得到合理調試、達到較佳聽力水平的基礎上、依據聽覺能力的發展規律和康復時期的特點，制定康復教程，促進聽障兒童從聽覺感知到聽覺理解的快速提高。那么，聽損伴隨自閉癥兒童由于自閉癥的特質，聽力師在進行調試過程中需要診斷評估的手段更多樣化，也將給我們聽力師業務能力提出了更高的要求。