血漿ApoM預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的價值*

王曉英，楊智勇，李 晶，李 亞，李建煒，馮淑寧，陸 云，李桂英△

1.河北工程大學附屬醫院腎內科,河北邯鄲 056002；2.河北省邯鄲市中心醫院腫瘤內二科，河北邯鄲 056001;3.河北工程大學附屬醫院全科醫學科,河北邯鄲 056002；4.河北工程大學附屬醫院心內二科，河北邯鄲 056002

維持性血液透析(MHD)是目前臨床上治療尿毒癥的有效手段之一，可在一定程度上延長患者的生命，其中下肢動脈病變是MHD患者較為常見的一種并發癥，其主要病理基礎為動脈粥樣硬化，這也是引起尿毒癥患者截肢甚至死亡的重要原因之一[1-2]。相關調查數據表明，終末期腎病MHD患者的外周動脈病變發生概率為12%～38%[3]。由此可見，早期有效預防下肢動脈病變對改善尿毒癥MHD患者預后具有極其重要的意義。載脂蛋白(Apo)主要是一類同脂質結合的蛋白質，其不僅在脂蛋白結合、轉運以及結構穩定方面起著至關重要的作用，同時可通過調控脂蛋白關鍵酶活性，進一步參與脂蛋白代謝過程[4]。其中ApoM是一種新型Apo，主要存在于高密度脂蛋白(HDL)中，少量存在于富含三酰甘油(TG)的脂蛋白以及低密度脂蛋白(LDL)中，可能具有潛在的抗動脈粥樣硬化作用[5]。鑒于此，本文通過研究尿毒癥MHD患者血漿ApoM水平在下肢動脈病變中的預測價值，旨在為臨床尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的防治以及風險評估提供新的靶點與思路，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 以河北工程大學附屬醫院2013-2016年收治的180例尿毒癥MHD患者作為研究對象，采用醫院自制的一般資料調查表完成所有患者年齡、性別、體質量指數(BMI)、血液透析時間、有無吸煙史、是否合并高血壓及糖尿病等一般資料的統計、記錄。其中男108例，女72例；年齡37～82歲，平均(54.62±5.72)歲；BMI 19～28 kg/m2，平均(22.74±2.40)kg/m2；血液透析時間7～68個月，平均(49.92±8.35)個月；有吸煙史者18例；合并高血壓154例，糖尿病37例。納入標準[6]：(1)所有患者均因尿毒癥接受MHD治療，且規律性MHD治療6個月以上；(2)年齡>20歲；(3)臨床病歷資料完整；(4)均能配合完成本研究的相關指標檢測。排除標準：(1)合并感染性疾病或腫瘤患者；(2)心、肝、肺等重要臟器發生重大病變患者；(3)意識障礙或伴有精神疾病患者；(4)正參與其他研究患者；(5)研究過程中因各種原因退出或失訪患者。本研究獲河北工程大學附屬醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均知情并簽署同意書。

1.2方法

1.2.1實驗室指標檢測 采集患者入院后靜脈血，分別置于抗凝管及干燥管各5 mL。將抗凝管血以3 000 r/min離心15 min，分離血清置于冰箱保存待測。采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)在日立7060型全自動生化分析儀上檢測血清總膽固醇(TC)、TG、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)，酶聯免疫試劑盒由美康生物科技股份有限公司提供；采用ELISA檢測血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)，試劑盒購自上海榕柏生物技術有限公司；血肌酐(Scr)采用肌氨酸氧化酶法，尿素氮(BUN)采用酶偶聯速率法，均采用日立7060型全自動生化分析儀完成檢測分析，相關試劑盒購自寧波普瑞柏生物技術股份有限公司。干燥管血靜置后分離得到血漿標本，按照說明書進行1 000倍的稀釋處理。同時，按照購自武漢云克隆科技股份有限公司的ApoM抗體操作說明完成標準品的配制，并以倍比稀釋的方式(2倍)，將500 μL高濃度標準液加入同等劑量的標準品緩釋液中和，分別獲取8個不同水平的標準品并繪制標準曲線，隨后按照設計好的孔板順序依次將標準品和稀釋完成的標本加入孔板內，記錄加樣順序，每孔加入標本或標準液100 μL，放置在37 ℃條件下孵育2 h。隨后滴加一抗、二抗進行孵育，并進行顯色，每孔中加入50 μL終止液，于450 nm波長下測量吸光度(A450)，并根據標準曲線計算ApoM值。

1.2.2隨訪及分組 對所有患者進行為期3年的隨訪觀察，將發生下肢動脈病變的55例患者作為病變組，未發生下肢動脈病變的125例患者作為無病變組。下肢動脈病變判定標準：以彩色多普勒血流探測儀檢測踝動脈和肱動脈收縮壓，計算踝肱指數(ABI)=踝動脈收縮壓/肱動脈收縮壓。將ABI<0.9作為下肢動脈病變的判定標準[7]。

2 結 果

2.1兩組一般資料對比 病變組年齡及合并高血壓、糖尿病人數占比均高于無病變組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2兩組實驗室各指標水平比較 病變組TC、TG、LDL-C及hs-CRP水平高于無病變組(P<0.05)，ApoM水平低于無病變組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組各項實驗室檢查指標水平對比

2.3尿毒癥MHD患者下肢動脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析 以尿毒癥MHD患者下肢動脈病變為因變量(賦值：下肢病變=1，無下肢病變=0)，以年齡、高血壓、糖尿病及TC、TG、LDL-C、hs-CRP、ApoM水平為自變量(賦值：年齡以及TC、TG、LDL-C、hs-CRP、ApoM均為原值輸入；高血壓與糖尿病是=1，否=0)，多因素Logistic回歸分析顯示，年齡、高血壓、糖尿病、TC、TG、LDL-C、hs-CRP均是尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)；而ApoM是尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的保護性因素(OR<1，P<0.05)，見表3。

表3 尿毒癥MHD患者下肢動脈病變影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4尿毒癥MHD患者血漿ApoM水平與其他影響因素的相關性 采用Pearson相關分析尿毒癥MHD患者血漿ApoM水平與患者TC、TG、LDL-C、hs-CRP的相關性，結果顯示，尿毒癥MHD患者血漿ApoM水平與TC、TG、LDL-C、hs-CRP均呈負相關(P<0.05)，見圖1。

注：A、B、C、D分別表示血漿ApoM水平與TC、TG、LDL-C、hs-CRP關系的散點圖。

2.5血漿ApoM對尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的預測價值 繪制血漿ApoM水平預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的ROC曲線，結果顯示，血漿ApoM水平預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的曲線下面積為0.933，當約登指數最大為0.759時，靈敏度為0.912，特異度為0.847，最佳臨界值為11.49 mg/L，見圖2。

圖2 血漿ApoM預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的ROC曲線

3 討 論

下肢動脈病變主要是指因下肢動脈粥樣硬化引起血管狹窄或閉塞導致的患者遠端組織缺血，患者主要臨床癥狀表現為間歇性跛行、下肢潰瘍以及腳部壞疽等，病情嚴重者需進行截肢，甚至引發死亡[8-10]。尿毒癥MHD患者普遍存在不同程度的腎衰竭，且MHD屬于有創治療技術，會對患者造成一定損害，從而對其多項身體功能產生不利影響，增加了營養不良以及負性情緒的發生風險，一旦并發下肢動脈病變，將會嚴重影響預后[11-12]。由此可見，如何有效預防下肢動脈病變的發生顯得尤為重要，其亦是改善尿毒癥MHD患者預后的關鍵。

本研究發現，病變組年齡及高血壓、糖尿病人數占比均高于無病變組(P<0.05)，且年齡、高血壓、糖尿病均是尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。分析其原因為隨著年齡的不斷增加，患者各項身體功能隨之下降，血管動脈粥樣硬化發生的風險隨之升高，增加了下肢動脈病變發生的概率；高血壓會對內皮細胞功能造成損害，同時促進了氧化應激反應以及血管平滑肌增生或肥大，引起血管重塑，從而引發動脈粥樣硬化，為下肢動脈病變的發生提供了病理基礎；糖尿病會對患者的內皮細胞功能造成損害，同時促進血管組織的增生，進一步導致動脈粥樣硬化的發生，為下肢動脈病變的發生創造了有利條件[13-14]。因此，在臨床實際工作中對年齡較大，合并高血壓和(或)糖尿病的尿毒癥患者應加強監測，并積極采取控制血壓、血糖措施，達到降低下肢動脈病變發生風險的目的。此外，病變組TC、TG、LDL-C及hs-CRP水平均高于無病變組，而ApoM水平低于無病變組(P<0.05)，且TC、TG、LDL-C、hs-CRP均是尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)，而ApoM是尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的保護性因素(OR<1，P<0.05)。究其原因，TC、TG、LDL-C水平升高會對動脈內膜造成損害，且會增加單核細胞黏附于內皮細胞上的數量，并從內皮細胞之間轉移至內膜形成巨噬細胞，后者可吞噬氧化的LDL，并轉化成泡沫細胞，繼而形成粥樣硬化的早期病變脂質條紋，促進動脈粥樣硬化的形成，增加了下肢動脈病變的發生概率[15]。hs-CRP是由肝臟細胞所產生的敏感性炎癥指標，能有效地反映機體炎癥以及動脈粥樣硬化病變的程度，且隨著其水平的不斷升高，動脈粥樣硬化病變程度加重。ApoM可有效地促進前β高密度脂蛋白的形成，進一步調控HDL-C水平，同時促進TC以及LDL-C水平發生不同程度的改變，從而可以抑制動脈粥樣硬化過程，間接參與下肢動脈病變的發生、發展過程[16]。然而，馬艷艷等[17]的研究指出，高血壓并非MHD患者外周動脈疾病的影響因素，這和本研究存在一定的差異，而導致上述差異發生的主要原因可能與研究對象的疾病類型不同有關。另外，Pearson相關分析結果顯示，尿毒癥MHD患者血漿ApoM水平與TC、TG、LDL-C、hs-CRP均呈負相關(P<0.05)。考慮其原因可能是ApoM通過影響前β高密度脂蛋白的形成，進一步調控血脂各項指標水平。與此同時，人類ApoM基因位于主要組織相容復合物Ⅲ區域，而該區域的多種基因均與免疫應答以及炎性反應密切相關，且ApoM已被證實與部分炎癥因子密切相關[18]。上述證據均提示ApoM可能參與了機體內的炎性反應，進一步發揮重要的抗動脈粥樣硬化作用，值得臨床重點關注。ROC曲線分析結果顯示，血漿ApoM預測尿毒癥MHD患者下肢動脈病變的曲線下面積為0.933，靈敏度為0.912，特異度為0.847，表明血漿ApoM檢測對尿毒癥MHD患者發生下肢動脈病變具有較高的預測價值。

綜上所述，血漿ApoM水平與TC、TG、LDL-C和hs-CRP呈負相關，是尿毒癥MHD患者發生下肢動脈病變的保護性因素，臨床上可輔助預測尿毒癥MHD患者發生下肢動脈病變的風險。