血清t-PAIC和Hcy檢測對LDVT的診斷價值

余 潔，李瑩瑩，簡 輝，杜 恒，吳安定△

湖北省黃岡市中心醫院：1.胃腸外科；2.腫瘤內科，湖北黃岡 438000

深靜脈血栓形成(DVT)為臨床常見靜脈疾病，是指血液于深靜脈腔凝結，阻塞靜脈管腔，導致血液回流不暢而引起的深靜脈功能不全性疾病[1]。DVT多發于下肢，可導致肢體不可逆性損傷，若血栓脫落，還可導致肺栓塞，致殘率和致死率極高[2]。目前臨床尚不完全明確DVT的發生機制，靜脈造影為診斷金標準，但該項目屬有創檢查，且價格昂貴，難以在基層推廣。研究表明，纖溶系統異常和血管內皮功能損傷在DVT中發揮重要作用[3-4]。組織型纖溶酶原激活物-抑制劑復合物(t-PAIC)為組織型纖溶酶原激活物(t-PA)結合纖溶酶原激活物抑制劑-1(PAI-1)的產物，當機體t-PAIC失衡，則會引起纖維蛋白沉積，促進血栓形成[5]。同型半胱氨酸(Hcy)為機體的一種含硫氨基酸，為血管損傷因子，參與了機體氧化應激反應，可損傷血管內皮功能，促進血栓發生及發展[6]。目前鮮有研究報道下肢深靜脈血栓形成(LDVT)患者血清t-PAIC、Hcy水平變化，本研究探討了血清t-PAIC、Hcy水平與LDVT發生的關系，并分析其對LDVT的診斷價值，皆在為臨床診斷LDVT提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2016年1月至2018年1月收治的273例肢體制動、長期臥床、大手術患者，根據是否并發LDVT分為兩組。LDVT組患者214例，其中男119例，女95例；年齡28～87歲，平均(52.29±14.69)歲；體質量指數(BMI)18～28 kg/m2，平均(22.88±3.93)kg/m2；118例為急性期(發病時間≤14 d)，68例為亞急性期(發病時間>14～30 d)，28例為慢性期(發病時間>30 d)。無LDVT組患者59例，其中男32例，女27例；年齡32～74歲，平均(53.51±15.94)歲；BMI 18～28 kg/m2，平均(22.74±4.42)kg/m2；33例為急性期(發病時間≤14 d)，19例為亞急性期(發病時間>14～30 d)，7例為慢性期(發病時間>30 d)。兩組患者的納入標準：(1)LDVT經下肢深靜脈血管造影確診，符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南(第2版)》[7]中LDVT標準；(2)治療方案基本一致；(3)臨床資料完整；(4)無其他部位血栓病史。排除標準：(1)近1周內使用抗凝藥物者；(2)長期激素治療導致的LDVT者；(3)骨折患者；(4)惡性腫瘤患者；(5)嚴重心腦血管疾病患者。本研究患者及家屬均知情同意，且經本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1資料收集 收集兩組患者性別、年齡、BMI、吸煙史、飲酒史、病史、手術史、靜脈曲張情況等資料。

1.2.2生化指標水平測定 收集兩組患者入院時和LDVT組治療3、6個月后3 mL清晨空腹靜脈血，3 000 r/min離心10 min，離心半徑8 cm，取上清液，置于-80 ℃冰箱中待檢。采用邁瑞BS-280全自動生化分析儀測定超敏C反應蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平。采用酶聯免疫吸附試驗測定t-PAIC、Hcy水平，試劑盒由上海一研生物科技有限公司提供。所有操作嚴格按照儀器和試劑盒說明書進行。

2 結 果

2.1兩組研究對象一般資料和實驗室指標對比 兩組研究對象性別、年齡、BMI等比較，差異無統計學意義(P>0.05).LDVT組手術史患者比例、靜脈曲張比例和血清TC、hs-CRP、t-PAIC、Hcy水平明顯高于無LDVT組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組研究對象一般資料和實驗室指標對比

2.2LDVT發生危險因素的多因素Logistic回歸分析 以手術史(有=1，無=0)、靜脈曲張(有=1，無=0)、TC、hs-CRP、t-PAIC、Hcy為自變量，以是否發生LDVT為因變量(是=1，否=0)，多因素Logistic回歸分析顯示，手術史、t-PAIC、Hcy為LDVT發生的獨立危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 LDVT發生危險因素的多因素Logistic回歸分析

2.3LDVT組治療前后血清t-PAIC、Hcy水平對比 LDVT組治療前、治療后3個月、治療后6個月血清t-PAIC、Hcy水平逐漸降低(P<0.05)。見表3。

表3 LDVT組治療前后血清t-PAIC、Hcy水平對比

2.4血清t-PAIC、Hcy水平對LDVT的診斷價值 ROC曲線分析顯示，血清t-PAIC+Hcy檢測診斷LDVT的曲線下面積(AUC)明顯大于t-PAIC、Hcy單獨檢測(Z=3.854、3.366，P<0.05)，靈敏度、特異度、準確度也高于各指標單獨檢測。見表4、圖1。

續表1 兩組研究對象一般資料和實驗室指標對比

表4 血清t-PAIC、Hcy水平對LDVT的診斷價值

圖1 血清t-PAIC、Hcy水平診斷LDVT的ROC曲線

3 討 論

LDVT是臨床常見周圍血管病變，可永久性破壞靜脈系統，引起患肢疼痛、腫脹、潰爛、壞疽等，若不及時給予有效治療可發展為血栓形成后綜合征，引起長期疼痛，影響患者工作和生活，甚至還可導致血栓脫落，嚴重威脅患者生命安全。由于LDVT早期缺乏臨床特異性的癥狀和體征，常被其他疾病的癥狀掩蓋，因此難以根據臨床表現診斷。臨床中輔助檢查方法包括靜脈壓力測定、肢體電阻抗體積描記、CT血管造影、MRI血管造影、放射性核素診斷、靜脈血管造影、靜脈彩超檢查，但受有創性、可重復性差、費用高、動態監測欠佳、不能大面積普查、人為操作經驗等因素影響，臨床使用受限。因此，尋找更加便捷、準確的診斷LDVT的方法對患者治療和預后具有重要意義。

纖溶系統作用過程是指纖溶酶原在特異性激活物的作用下轉變為纖溶酶及纖溶酶降解纖維蛋白和其他蛋白質的過程，其中纖溶酶原為其最基礎及最核心的成分，在激活劑的作用下可轉變為纖溶酶，同時纖溶系統中還包括一些滅活纖溶酶和激活物的抑制劑成分[8]。t-PA主要由血管內皮細胞(VEC)合成，其余由造血系統、間皮細胞等合成，經修飾后分泌到血液，其主要作用是促進纖溶酶原精氨酸561、纈氨酸562處的肽鏈裂解，轉為有活性的纖溶酶，促進纖維蛋白凝塊溶解[9]。PAI-1主要由VEC合成，同時巨核細胞、平滑肌細胞、肝細胞等也可合成，其主要功能為滅活t-PA，阻礙t-PA激活纖溶酶原轉為纖溶酶，影響纖維蛋白溶解[10]。當機體凝血系統激活時，則會引起纖溶系統活化，激活t-PA，活化的t-PA受PAI-1抑制則會形成t-PAIC。GRUZDEVA等[11]研究結果顯示，冠心病患者血清t-PAIC水平明顯提升，與冠狀動脈Gensini評分密切相關，為患者血栓形成的危險因素。付陽等[12]研究顯示，急性肺血栓栓塞癥患者血漿中t-PAIC水平明顯高于健康人，為患者發病的危險因素，因此推測t-PAIC與血栓形成有關。本研究結果顯示，LDVT組血清t-PAIC水平明顯高于無LDVT組(P<0.05)，說明LDVT患者血清t-PAIC水平明顯提升，與LDVT發生有關。多因素Logistic回歸分析顯示，t-PAIC為LDVT發生的獨立危險因素(P<0.05)，OR值為3.442，說明隨著血清t-PAIC水平的提升，LDVT發生風險越高。分析原因：血清t-PAIC水平提升，提示凝血與纖溶系統功能異常，血栓形成、不溶解，最終引起LDVT。同時，血清t-PAIC水平異常也提示t-PA和PAI-1表達出現異常，而t-PA和PAI-1異常表達主要因各種急性致病因子促進VEC基因表達亢進所導致。既往研究也表明，VEC基因表達亢進可促進血管內皮細胞增殖，損傷血管壁，促進血栓形成，導致LDVT發生[5]。

Hcy本身不參與蛋白質合成，也無特異DNA堿基對其編碼，故體內不能合成。Hcy作為半胱氨酸與蛋氨酸代謝過程中的產物，可通過氧中心自由基和氧化物引起VEC依賴的血管舒張功能失調，增加NO降解，損害血管內皮，降低纖溶活性，增加凝血因子活性，并誘導血管平滑肌細胞增殖，阻塞動脈，最終引起血栓[13]。WANG等[14]研究顯示，不穩定心絞痛患者血清Hcy水平明顯提升，與冠狀動脈粥樣硬化發生密切相關。FAN等[15]研究顯示，急性腦梗死患者血漿Hcy水平明顯升高，與凝血、纖溶功能密切相關。本研究結果顯示，LDVT組血清Hcy水平明顯高于無LDVT組(P<0.05)，說明LDVT患者血清Hcy水平明顯提升，與LDVT發生有關。多因素Logistic回歸分析顯示，Hcy為LDVT發生的獨立危險因素(P<0.05)，OR值為2.228，說明隨著血清Hcy水平的提升，LDVT發生風險越高，分析與以下機制有關：(1)Hcy的巰基可促進活性氧產生，抑制VEC產生前列腺素，損傷血管舒張功能，并降低VEC合成的一氧化氮合酶活性，減少一氧化氮合成，導致血管痙攣，加速缺血，引起血栓，促進LDVT發生[16]。(2)Hcy還可酯化低密度脂蛋白的游離氨基酸，轉化為氧化型低密度脂蛋白，影響凝血酶調節蛋白活性，損傷VEC功能。(3)Hcy可誘導E-選擇素、血管細胞黏附分子-1、細胞間黏附分子-1等內皮細胞黏附分子過表達，增加VEC通透性，并抑制周期蛋白CyclinA轉錄、表達，加速VEC凋亡[17]。(4)Hcy可促進血管平滑肌細胞過度增殖，損傷血管壁，增加動脈壁厚度，狹窄管腔，引起血栓[18]。本研究結果顯示，治療后3、6個月LDVT組血清t-PAIC、Hcy水平逐漸降低(P<0.05)，血清t-PAIC+Hcy檢測診斷LDVT的AUC、靈敏度、特異度、準確度均高于各指標單獨檢測。這說明血清t-PAIC、Hcy水平變化可用于監測患者治療效果。分析其中機制：血栓形成時，纖維蛋白可激活并活化t-PA，進而形成t-PAIC復合體，故血清中可檢測到t-PAIC；相比凝血指標，纖溶指標更不易被抗凝治療所干擾，因此能更加準確地反映患者治療效果。血栓不僅與凝血功能有關，還與VEC功能有關，而Hcy能反映VEC功能狀態，因此也可反映患者治療效果。t-PAIC與Hcy可分別反映患者纖溶系統功能和血管內皮功能，因此聯合檢測可從不同機制反映LDVT形成原因，有助于診斷LDVT。

綜上所述，LDVT患者血清t-PAIC、Hcy水平明顯提升，為LDVT發生的獨立危險因素，聯合檢測能提高對LDVT的診斷價值。