4項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)對(duì)急性肺損傷合并重度感染的預(yù)測(cè)價(jià)值*

賴 冬,田 艷△,何 飛,高 清,姬長(zhǎng)甫

1.廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院輸血科/廈門醫(yī)學(xué)院呼吸疾病研究所臨床實(shí)驗(yàn)室，福建廈門 361021;2.廈門醫(yī)學(xué)院重癥醫(yī)學(xué)科,福建廈門 361021

重度感染的診斷主要涉及兩個(gè)方面：(1)符合重度感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，如出現(xiàn)重癥膿毒癥或感染性休克等表現(xiàn)；(2)密切觀察呼吸、心率、血壓、血氧飽和度等指標(biāo)的變化，一般感染患者如果出現(xiàn)中毒性腦病、尿毒癥、彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)、類白血病反應(yīng)、黃疸、中毒性心肌炎等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)高度考慮為重度感染[1]。急性肺損傷是由各種肺內(nèi)外因素導(dǎo)致的進(jìn)行性呼吸困難和難治性低氧血癥，其病理特征包括炎性反應(yīng)及肺泡-毛細(xì)血管屏障功能破壞[2]。肺毛細(xì)血管內(nèi)皮完整性被破壞將導(dǎo)致更多炎癥細(xì)胞及炎癥介質(zhì)進(jìn)入肺組織，可引發(fā)全身或局部炎癥，進(jìn)一步加重患者病情。重度感染合并急性肺損傷將大大增加患者的病死率，對(duì)患者的預(yù)后和病情轉(zhuǎn)歸也有極大影響，因此早期評(píng)估急性肺損傷的危險(xiǎn)性并及時(shí)干預(yù)對(duì)于改善患者預(yù)后有重要意義。本研究通過(guò)檢測(cè)患者入院2 h內(nèi)的肝素結(jié)合蛋白(HBP)、D-二聚體(DD)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和降鈣素原(PCT)水平，分析其對(duì)急性肺損傷合并重度感染的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2021年1月于廈門醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院就診的急性肺損傷合并感染患者116例。評(píng)估患者入院到出院的臨床癥狀及感染程度，將患者分為重度感染組66例和輕度感染組50例。重度感染組中男38例，女28例；平均年齡(58.67±23.20)歲。輕度感染組中男29例，女21例；平均年齡(53.98±24.20)歲。兩組性別、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。急性肺損傷納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)有發(fā)病的高危因素；(2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)<300 mm Hg，不參考呼氣末正壓水平；(3)胸部X線片檢查提示兩肺浸潤(rùn)陰影；(4)肺毛細(xì)血管楔壓≤18 mm Hg或臨床上能排除心源性肺水腫。重度感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[1]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，不符合以上標(biāo)準(zhǔn)為輕度感染。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，所有檢測(cè)已獲得患者和(或)家屬的知情同意。

1.2方法 HBP采用干式熒光免疫分析儀AFS-2000A進(jìn)行檢測(cè)(參考值0～15 mg/mL),DD采用貝克曼ACL TOP700全自動(dòng)血凝儀進(jìn)行檢測(cè)(參考值0～232 ng/mL)，CRP采用德國(guó)西門子ADVIA 2120i血液分析儀進(jìn)行檢測(cè)(參考值0～10 ng/mL)；PCT采用西門子ADVIA CENTAUR XP發(fā)光免疫分析儀進(jìn)行檢測(cè)(參考值0～0.5 ng/mL)。分別對(duì)兩組患者入院2 h內(nèi)的HBP、DD、CRP、PCT進(jìn)行檢測(cè)，并且統(tǒng)計(jì)兩組患者各指標(biāo)異常結(jié)果(HBP>15 mg/mL、DD>232 ng/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL)的分布情況。對(duì)116例急性肺損傷合并感染患者的HBP、DD、CRP和PCT進(jìn)行相關(guān)性分析，將各指標(biāo)進(jìn)行兩兩組合和4項(xiàng)聯(lián)合，分別對(duì)各單項(xiàng)指標(biāo)或組合對(duì)急性肺損傷合并重度感染的預(yù)測(cè)價(jià)值進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平比較 輕度感染組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平明顯低于重度感染組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平比較[M(P25,P75)]

2.2兩組患者各指標(biāo)異常結(jié)果的分布情況 重度感染組患者DD>232 ng/mL、HBP>15 mg/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL的比例明顯高于輕度感染組患者(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者各指標(biāo)異常結(jié)果的分布情況(n)

2.3DD、HBP、CRP和PCT間的相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DD、HBP和CRP兩兩指標(biāo)間呈正相關(guān)(P<0.05)，PCT與HBP呈正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 急性肺損傷合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT間的相關(guān)性分析

2.4DD、HBP、CRP和PCT對(duì)急性肺損傷合并重度感染的預(yù)測(cè)價(jià)值 DD、HBP、CRP和PCT單獨(dú)檢測(cè)的曲線下面積(AUC)分別為0.763、0.815、0.681和0.731(P<0.05)，HBP的預(yù)測(cè)價(jià)值較高；將各指標(biāo)兩兩聯(lián)合(HBP+CRP、HBP+DD、HBP+PCT、CRP+DD、CRP+PCT、DD+PCT)進(jìn)行預(yù)測(cè)的AUC分別為0.800、0.809、0.807、0.753、0.712、0.752(P<0.05)，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.808(P<0.05)，小于HBP的0.815。見(jiàn)表4、圖1。

表4 4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺損傷合并重度感染的預(yù)測(cè)結(jié)果

續(xù)表4 4項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)急性肺損傷合并重度感染的預(yù)測(cè)結(jié)果

圖1 DD、HBP、CRP和PCT單獨(dú)檢測(cè)對(duì)急性肺損傷合并重度感染預(yù)測(cè)價(jià)值的ROC曲線

3 討 論

重度感染時(shí)機(jī)體常伴發(fā)全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)，影響細(xì)胞正常代謝，引起細(xì)胞急性損傷，最終發(fā)展為多器官衰竭。引起急性肺損傷的病因繁多，直接因素包括嚴(yán)重肺感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體等；間接因素有膿毒癥、嚴(yán)重的胸部創(chuàng)傷、重癥胰腺炎、大量輸血、DIC。針對(duì)性治療原發(fā)病和早期評(píng)估急性肺損傷的感染風(fēng)險(xiǎn)對(duì)于急性肺損傷合并重度感染患者的救治意義深遠(yuǎn)。

HBP是存在于中性粒細(xì)胞嗜苯胺藍(lán)顆粒和分泌顆粒中的一種蛋白分子[3]。從生物學(xué)角度出發(fā)，HBP是具有早期預(yù)測(cè)作用的生物標(biāo)志物，通過(guò)誘導(dǎo)血管滲漏和水腫形成起到促炎作用，甚至可破壞血管屏障進(jìn)而導(dǎo)致器官功能障礙。在嚴(yán)重細(xì)菌感染的病理生理學(xué)機(jī)制中HBP起著重要作用，逐漸成為膿毒癥早期診斷的標(biāo)志物和治療靶點(diǎn)。DD是纖溶酶作用于交聯(lián)纖維蛋白產(chǎn)生的一種特異性纖維蛋白降解產(chǎn)物，是目前公認(rèn)的診斷DIC和提示DIC早期狀態(tài)最有意義的分子標(biāo)志物，它的生成或水平增加反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活[4-5]，但它只能間接地反映血栓的形成，在交聯(lián)的纖維蛋白形成之后繼發(fā)纖溶時(shí)出現(xiàn)。PCT屬于無(wú)激素活性的降鈣素前肽，是近年來(lái)發(fā)現(xiàn)的新的炎性指標(biāo)，PCT在健康者體內(nèi)含量極低，感染后2 h可檢測(cè)到，在感染24 h內(nèi)達(dá)到高峰[6]。CRP是機(jī)體受到感染或發(fā)生組織損傷時(shí)血漿中含量急劇增加的一種蛋白質(zhì)，通過(guò)激活補(bǔ)體或加強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力來(lái)清除入侵機(jī)體的病原微生物及壞死、凋亡的組織細(xì)胞，在機(jī)體的天然免疫過(guò)程中發(fā)揮重要作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，輕度感染組患者的DD、HBP、CRP和PCT水平均明顯低于重度感染組患者(P<0.05)；重度感染組患者DD>232 ng/mL、HBP>15 mg/mL、CRP>10 ng/mL和PCT>0.5 ng/mL的比例明顯高于輕度感染組患者(P<0.05)。以上說(shuō)明DD、HBP、CRP和PCT可以在一定程度上反映急性肺損傷患者繼發(fā)的感染程度及趨勢(shì)；不僅如此，本研究116例急性肺損傷合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT 4項(xiàng)指標(biāo)的相關(guān)性分析結(jié)果顯示，DD、HBP和CRP兩兩指標(biāo)間呈正相關(guān)(P<0.05)，HBP和PCT呈正相關(guān)(P<0.05)。有研究報(bào)道，中性粒細(xì)胞中生物合成的HBP在細(xì)菌刺激下迅速釋放，導(dǎo)致血管通透性增加、水腫，推測(cè)血漿HBP可作為膿毒癥、細(xì)菌性皮膚感染、急性細(xì)菌性腦膜炎、鉤端螺旋體病、原生動(dòng)物寄生蟲病甚至一些非傳染性疾病的新型診斷指標(biāo)[7]。陳斯麗等[6]發(fā)現(xiàn)，隨著膿毒癥的進(jìn)展，PCT水平也逐漸升高，本研究中PCT在入院2 h內(nèi)的陽(yáng)性率并不高，說(shuō)明PCT早期診斷炎癥的靈敏度可能不及HBP等炎癥指標(biāo)。關(guān)于DD在合并重度感染時(shí)增高的原因，推測(cè)可能是感染導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷、組織因子暴露，引起促凝途徑的激活,炎癥細(xì)胞釋放炎癥因子，內(nèi)源性抗凝途徑的下調(diào),最終結(jié)果是促進(jìn)血栓形成,進(jìn)而引起纖溶系統(tǒng)亢進(jìn),表現(xiàn)為DD水平的升高[8]。TANG等[9]研究認(rèn)為，重度感染的新型冠狀病毒肺炎患者DD水平明顯增高，DD對(duì)于病死率有較好的預(yù)測(cè)作用。FABRIZIO等[10]也認(rèn)為DD在膿毒癥發(fā)生時(shí)呈明顯增高的趨勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)DD在急性肺損傷合并重度感染患者中的水平較高，與以上學(xué)者觀點(diǎn)一致。

YAO等[11]分析了HBP、CRP和PCT等指標(biāo)對(duì)肝-膽-胰手術(shù)后感染的預(yù)測(cè)能力，結(jié)果發(fā)現(xiàn)HBP可能優(yōu)于現(xiàn)有的生物標(biāo)志物，有助于臨床醫(yī)師更快、更準(zhǔn)確地檢測(cè)細(xì)菌感染。本研究分析116例急性肺損傷合并感染患者DD、HBP、CRP和PCT檢測(cè)對(duì)于重度感染的預(yù)測(cè)價(jià)值。結(jié)果顯示，4項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)的AUC為0.808，小于HBP單獨(dú)檢測(cè)的0.815。聯(lián)合檢測(cè)的預(yù)測(cè)效果不如HBP，說(shuō)明HBP對(duì)于早期入院的急性肺損傷患者的病情進(jìn)展有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。DD作為纖溶產(chǎn)物對(duì)于此類疾病也有較好的預(yù)測(cè)效果，HBP與DD聯(lián)合檢測(cè)對(duì)重度感染預(yù)測(cè)的AUC為0.809，在聯(lián)合檢測(cè)中的結(jié)果最好，值得臨床重視。

綜上所述，DD、HBP、CRP和PCT在急性肺損傷合并重度感染時(shí)水平明顯升高，PCT有一定滯后性，且DD、HBP、CRP彼此間呈正相關(guān)。以上指標(biāo)對(duì)于重度感染有較好的預(yù)測(cè)作用，以HBP效果最佳，DD和HBP對(duì)于臨床早期評(píng)估急性肺損傷的轉(zhuǎn)歸有重要的參考價(jià)值。但本文的研究數(shù)據(jù)有限，患者入院前的用藥對(duì)檢測(cè)指標(biāo)是否有影響也無(wú)法追溯，尚需要更多的研究數(shù)據(jù)進(jìn)一步證實(shí)。