糖化血紅蛋白預測腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的研究*

王夢迪,滕瑞祥△,馬榮榮,楊定春,覃 亮

1.江蘇省淮安市康復醫院神經內科，江蘇淮安 211600；2.江蘇省淮安市金湖縣人民醫院神經內科，江蘇淮安 211600；3.河北大學附屬醫院神經外科，河北保定 071000

腦梗死屬于常見腦血管疾病之一，其發病機制為腦組織血流閉塞而導致的相應供血區域腦細胞缺血、缺氧，甚至凋亡，繼而出現神經系統功能障礙。該病多發于中老年人群，具有較高的發病率和致死率，給患者的生命安全帶來了巨大的威脅[1-3]。目前臨床多以溶栓治療為主，其中重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓是腦梗死患者較為常用的治療方法，在發病后5 h內采用靜脈溶栓治療能快速改善腦梗死患者神經功能，降低致殘率及病死率[4-5]。糖化血紅蛋白(HbA1c)水平升高是腦梗死的危險因素之一，血糖指標異常也是腦梗死患者的常見臨床表現，對HbA1c進行檢測能評估患者最近的血糖水平。為改善腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者的預后，有必要對其臨床相關指標進行分析[6]。本研究選取2018年6月至2020年1月于淮安市金湖縣人民醫院神經內科就診并接受rt-PA靜脈溶栓治療的急性腦梗死患者50例，探討HbA1c預測腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的價值，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2018年6月至2020年1月于淮安市金湖縣人民醫院神經內科接受rt-PA靜脈溶栓治療的50例急性腦梗死患者的臨床資料，依據患者短期預后情況分為預后良好組(27例)與預后不良組(23例)。本研究通過醫院倫理委員會批準后實施。納入標準：(1)符合中國中西醫結合學會神經科專業委員會擬定的《中國腦梗死中西醫結合診治指南(2017)》相關診斷標準[7]，且均接受rt-PA靜脈溶栓治療；(2)年齡18～85歲；(3)美國國立衛生院卒中量表(NIHSS)評分[8]≥5分；(4)可進行隨訪。排除標準：(1)存在免疫系統疾病或凝血功能障礙者；(2)對靜脈溶栓藥物過敏者；(3)合并嚴重心腦血管疾病者；(4)臨床資料不完善者；(5)特殊人群，如精神異常、濫用藥物者。

1.2方法 (1)溶栓方法：使用德國Boehringer Ingelheim公司生產的靜脈溶栓藥物rt-PA，以0.9 mg/kg確定溶栓劑量，最大劑量控制在90 mg以內，將總劑量的10%在1 min內靜脈推注，剩余90%用靜脈輸液泵在1 h內滴注。在患者接受溶栓藥物治療的同時，密切觀察患者生命體征。(2)分組方法：根據改良Rankiin評分(MRS評分)[9]進行分組，評分標準見表1。溶栓治療3個月后MRS評分在0～2分為預后良好組(27例)，>2～6分為預后不良組(23例)。(3)NIHSS評分：包括意識水平、凝視、視野、面癱、上下肢運動、共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視癥等方面，得分范圍為0～42分，得分越高，提示神經功能缺損程度越重。(4)收集兩組患者的一般資料及實驗室檢查結果。(5)HbA1c檢測：分別在治療前后取兩組患者指端末梢血，使用Bayer Health Care Lcc公司生產的便攜式血糖檢測儀及配套試紙檢測HbA1c水平。

表1 MRS評分標準

2 結 果

2.1影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的單因素分析 經單因素分析，兩組患者年齡、性別、高血壓史和吸煙史比較，差異無統計學意義(P>0.05)；預后良好組發病到溶栓時間明顯短于預后不良組，NIHSS評分、MRS評分和HbA1c水平明顯低于預后不良組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的單因素分析

2.2HbA1c水平預測腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的ROC曲線分析 經ROC曲線分析，HbA1c水平預測腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的曲線下面積為0.738，95%CI為0.651～0.825，最佳截斷值為6.785 mmol/L，靈敏度為0.567，特異度為0.750。見圖1。

圖1 HbA1c水平預測腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的ROC曲線

2.3影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的多因素Logistic回歸分析 如表3所示，經多因素分析證實，發病到溶栓時間、NIHSS評分、MRS評分和HbA1c是腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后不良的危險因素(P<0.05)。

表3 影響腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后的多因素Logistic回歸分析

2.4HbA1c水平與MRS評分、NIHSS評分的相關性分析 相關性分析結果提示，HbA1c水平與MRS評分、NIHSS評分呈正相關(r=0.396、0.327，P<0.05)。

3 討 論

腦梗死是嚴重威脅我國人民健康和生命安全的主要疾病，屬于腦血管疾病的范疇。目前隨著介入治療手段的進步，腦梗死前期的治療手段也越來越多，如腦血栓動脈內溶栓、急性缺血性卒中機械取栓、機械性碎栓等。其中rt-PA靜脈溶栓仍是當今世界范圍內最為常用的治療急性腦梗死的方法[10-11]。rt-PA是一種專一性強的溶栓治療藥物，具有纖維蛋白專一性，當和纖維蛋白發生反應時，rt-PA會被迅速激活，促進纖溶酶原活化為纖溶酶，分解纖維蛋白，從而溶解血栓，恢復血管血流[12-14]。該技術易于操作，創傷小，且治療時間短，適用于基層醫療機構采用[15]。

HbA1c是紅細胞中的血紅蛋白和血清里的糖類相結合的產物，由緩和、連續且不可逆的糖化反應生成，其生成效率和紅細胞所在環境中的血糖水平有關[16]。HbA1c可調控機體氧化反應，過高水平的HbA1c會造成氧合血紅蛋白(HbO2)的轉化率下降，削弱血紅蛋白載氧能力，引起氧利用障礙性缺氧。HbA1c還能調控內皮細胞及組織細胞的細胞膜上受體的開啟等[17]。在健康人群血管壁上，HbA1c受體較少，但如果發生血管性病變，HbA1c被大量釋放，并與其受體結合后會啟動凝血反應，促進內皮素-1的生成，誘導管腔收窄和血栓形成。急性腦梗死患者常并發血糖水平上升，HbA1c作為一項評估血糖水平的主要指標，可為臨床醫師分析血糖升高的原因提供一定的參考。此外，還有研究表明，HbA1c水平與腦梗死患者預后有關[18]。急性腦梗死患者常伴有血糖升高，長期高血糖環境會促進機體血管收縮因子、炎癥因子、激素的分泌以及活性氧的生成，造成腦部血管和神經元損傷，破壞血腦屏障以及引起神經組織缺血、缺氧，加重病情[19]。相關報道指出，HbA1c水平越高，越易出現慢性并發癥，相反，則會降低患者的病死率和致殘率，并下調心腦血管疾病及微血管病變的發生率。因此，在慢性炎癥的發生、發展過程中可以利用HbA1c水平進行評估[20]。

本研究結果顯示，預后良好組發病到溶栓時間短于預后不良組(P<0.05)，NIHSS評分、MRS評分和HbA1c水平明顯低于預后不良組(P<0.05)，提示以上項目可能對腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后造成不良影響。采用ROC曲線探討HbA1c在預測腦梗死rt-PA靜脈溶栓患者預后中的價值，結果顯示，曲線下面積大于0.5(0.738)。相關性分析結果提示，HbA1c水平和MRS評分、NIHSS評分在一定程度上呈正相關(P<0.05)。

綜上所述，行rt-PA靜脈溶栓的急性腦梗死患者的HbA1c水平高低與其臨床療效及預后情況息息相關，HbA1c水平與MRS評分、NIHSS評分呈正相關。將HbA1c作為輔助診斷指標納入腦梗死常規臨床檢測項目有助于幫助醫師及時發現患者并發高血糖的情況并及時給予相應治療措施，對于改善患者預后具有一定的指導意義。