qSOFA評分聯合中性粒細胞CD64指數對惡性血液病患者血流感染的早期診斷價值*

武 坤，祝艷翠，袁 峰，楊金榮，程沈菊，李艷紅，聶 波△

1.昆明醫科大學第一附屬醫院醫學檢驗科/云南省檢驗醫學重點實驗室/臨床檢驗診斷省創新團隊，云南昆明650032;2.昆明醫科大學第一附屬醫院重癥醫學科，云南昆明 650032;3.昆明醫科大學第一附屬醫院醫學影像科，云南昆明 650032;4.昆明醫科大學第一附屬醫院血液科/云南省血液病研究中心，云南昆明 650032

惡性血液病患者在化療后會出現不同程度骨髓抑制，加之原發病灶的影響，導致患者體內免疫防御功能低下，細菌、真菌等病原微生物通過黏膜屏障進入血液后繁殖、釋放產物而引起血流感染[1-2]。病原微生物進入血液后可迅速誘導炎癥因子大量生成，而惡性血液病患者本身抵抗力較弱，患者可在短時間內出現全身炎癥反應綜合征，給患者造成嚴重傷害甚至致其死亡[3]。因此，在早期對患者的血流感染進行診斷，有助于預防疾病的進一步進展及提高臨床治療有效率。血培養是血流感染診斷的金標準，但是其干擾因素多、診斷時間較長及陽性率低，不利于惡性血液病患者血流感染的診治。快速序貫器官衰竭評估(qSOFA)評分被認為對感染性疾病，尤其是膿毒血癥的早期診斷、結局預測有較高的效能[4]。中性粒細胞CD64指數(簡稱CD64指數)是一種新興的感染性疾病診斷指標，其原理基于感染發生后呈陽性表達的中性粒細胞數量會快速增加，與機體感染嚴重程度呈正相關[5]。然而，二者聯合應用對惡性血液病患者血流感染的早期診斷有無意義，目前還缺乏相關報道。因此，本研究選擇qSOFA評分聯合CD64指數對惡性血液病患者血流感染的早期診斷價值進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2019年6月至2020年6月收治的惡性血液病合并血流感染患者45例為研究對象(感染組)，均符合《血液病學診斷及療效標準》[6]中惡性血液病診斷標準。其中男21例，女24例；年齡18～72歲，中位年齡34歲；病種：急性髓細胞白血病15例，急性淋巴細胞白血病8例，再生障礙性貧血3例，多發性骨髓瘤6例，慢性粒細胞白血病6例，淋巴瘤4例，其他3例；菌種：革蘭陽性菌感染14例，革蘭陰性菌感染27例，真菌感染4例；血流感染致死亡11例，存活34例。納入標準：(1)所有患者均符合惡性血液病及血流感染診斷；(2)年齡≥18歲；(3)均在住院期間接受化療。排除標準：(1)入組前接受抗菌藥物或激素等治療；(2)病歷資料不全；(3)合并其他影響中性粒細胞數量的疾病。另選擇同期在本院治療的惡性血液病無血流感染患者45例作為對照(非感染組)。其中男25例，女20例；年齡18～72歲，中位年齡37歲；病種：急性髓細胞白血病17例，急性淋巴細胞白血病8例，再生障礙性貧血2例，多發性骨髓瘤5例，慢性粒細胞白血病5例，淋巴瘤4例，其他4例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者或家屬均知曉本研究目的、過程及意義，簽署知情同意書。本研究得到醫院倫理委員會支持。

1.2血流感染診斷標準 臨床癥狀為體溫>38 ℃或者<36 ℃，伴或不伴寒戰，同時伴有以下任意情況：(1)明顯膿毒血癥癥狀；(2)存在原發感染病灶或血流入侵途徑；(3)皮下瘀斑、瘀點或肝脾腫大；(4)中性粒細胞增多并伴有核左移現象；(5)血壓下降。實驗室診斷：兩次或以上血培養分離出病原微生物。

1.3方法

1.3.1標本采集 感染組患者在出現臨床癥狀、未進行抗菌藥物治療前取3～5 mL靜脈全血，EDTA抗凝，保存于-20 ℃冰箱待測。

1.3.2CD64指數測定 采用BD FACSCanto Ⅱ流式細胞儀(BD公司，美國)測定CD64指數，購買配套成品試劑盒，并嚴格按照試劑盒說明書進行操作：流式管做好每一標本標記，于流式管底部依次加入10 μL CD64試劑、10 μL CD45-PerCP試劑、100 μL待測標本，避光孵育15 min；管內加入2 mL血細胞分析用溶血劑，避光孵育15 min；加入4 mL細胞染色緩沖液，1 700 r/min離心5min后上機測定。CD64指數=中性粒細胞CD64/淋巴細胞CD64×100%。

1.3.3腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細胞介素(IL)-6測定 取血清標本，采用BD FACSCanto Ⅱ流式細胞儀進行測定，購買配套成品試劑盒，并嚴格按照試劑盒說明書進行操作。

1.3.4降鈣素原(PCT)測定 取血清標本，采用Mini-VIDAS全自動免疫熒光分析儀與配套試劑盒進行PCT 定量檢測。

1.3.5qSOFA評分 在患者未進行抗菌藥物治療前計算qSOFA評分，標準：格拉斯哥昏迷指數≤13分，收縮壓≤100 mm Hg，呼吸頻率≥22次/分，每項計1分，共計3分。

2 結 果

2.1各組qSOFA評分比較 感染組患者qSOFA評分為(1.72±0.43)分，明顯高于非感染組患者的(0.68±0.12)分，差異有統計學意義(P<0.05)。而感染組中死亡患者qSOFA評分為(2.15±0.46)分，明顯高于非死亡患者的(1.58±0.32)分，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2各組CD64指數比較 感染組患者CD64指數為72.9%±10.7%，明顯高于非感染組的40.2%±6.3%，差異有統計學意義(P<0.05)。感染組中死亡患者CD64指數為84.7%±14.5%，明顯高于非死亡患者的69.1%±13.8%，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.3各組TNF-α水平比較 感染組患者TNF-α水平為(62.5±8.6)pg/mL，明顯高于非感染組的(11.6±3.1)pg/mL，差異有統計學意義(P<0.05)。在感染組組內比較中，死亡患者TNF-α水平為(85.9±11.3)pg/mL，非死亡患者為(54.9±8.5)pg/mL，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4各組IL-6水平比較 感染組患者IL-6水平為(172.6±18.5)mg/L，明顯高于非感染組的(85.3±7.2)mg/L，差異有統計學意義(P<0.05)。在感染組組內比較中，死亡患者IL-6水平為(197.3±20.6)mg/L，非死亡患者為(151.6±22.4)mg/L，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.5qSOFA評分、CD64指數與TNF-α、IL-6的相關性 qSOFA評分與TNF-α水平呈正相關(r=0.410，P=0.005)，CD64指數與TNF-α水平呈正相關(r=0.380，P=0.010)，qSOFA評分與IL-6水平呈正相關(r=0.682，P<0.05)，CD64指數與IL-6水平呈正相關(r=0.344，P=0.021)。見圖1。

注：A、B分別為TNF-α水平與qSOFA評分、CD64指數的相關性；C、D分別為IL-6水平與qSOFA評分、CD64指數的相關性。

2.6qSOFA評分聯合CD64指數對惡性血液病患者血流感染的診斷效能 qSOFA評分、CD64指數對惡性血液病患者血流感染都具有早期診斷價值，曲線下面積分別為0.637(95%CI：0.682～0.755)、0.705(95%CI：0.695～0.813)。qSOFA評分、CD64指數對惡性血液病患者血流感染的診斷效能比較，差異無統計學意義(P>0.05)。qSOFA評分聯合CD64指數診斷惡性血液病患者血流感染的曲線下面積為0.878(95%CI：0.831～0.926)，靈敏度為88.2%，特異度為75.1%，二者聯合檢測顯示出更高的診斷效能。與傳統感染性指標PCT比較，CD64指數單項、qSOFA評分聯合CD64指數的診斷效能均更高。見圖2，表1。

表1 相關指標診斷血流感染的效能比較

圖2 qSOFA評分、CD64指數、PCT診斷惡性血液病患者血流感染的ROC曲線

2.7Logistic回歸分析惡性血液病患者血流感染發生的危險因素 將TNF-α、qSOFA評分、CD64指數進行血流感染的危險因素分析，Logistic回歸分析結果顯示，qSOFA評分、CD64指數、TNF-α、IL-6均是惡性血液病患者血流感染發生的危險因素(P<0.05)。見表2。

表2 血流感染發生的危險因素

3 討 論

化療仍然是當前惡性血液病治療的主要方法之一，雖然化療可以促進患者病情緩解、延長緩解狀態持續時間，然而其弊端在于增強骨髓抑制作用、降低患者抵抗力，不利于患者對抗感染，還可導致血流感染的發生[2,7]。由于患者基礎疾病的存在，增殖失控、成熟障礙及失去分化能力的惡性細胞，如白血病細胞等廣泛浸潤骨髓及髓外組織器官，抑制患者骨髓正常造血功能并破壞髓外淋巴器官，從而損傷正常免疫功能，增加患者發生血流感染的可能性。惡性血液病合并血流感染后，一方面由于感染導致的炎性反應，甚至是全身炎癥反應綜合征給機體造成傷害，另一方面暫停化療會延遲疾病緩解，嚴重威脅患者生命安全。相關研究顯示，在化療期骨髓抑制初始階段是否合并血流感染是患者預后的獨立危險因素[8]。因此，在發病早期對惡性血液病合并血流感染進行準確診斷并采取積極干預措施，會讓患者獲益。

血流感染在早期并不具備特征性臨床體征，多表現為發熱，而化療期間惡性血液病患者出現發熱的原因眾多，因此臨床對該病的診斷缺乏及時、準確的方法。盡管C反應蛋白(CRP)等感染相關蛋白、PCT及紅細胞沉降率等能在一定程度上對血流感染患者進行監測，但是這些指標容易受到機體內環境影響，特異度、靈敏度都不高，在血流感染的早期診斷中有一定局限性。血培養也不能用于血流感染的早期診斷。本研究將qSOFA評分與CD64指數用于惡性血液病合并血流感染的早期診斷，發現其具有較好的診斷價值。

qSOFA評分常用于膿毒癥診斷與預后判斷，其優點在于無須依賴實驗室指標，可在床旁快速對有器官衰竭風險患者進行評分，容易獲得診斷數據。qSOFA評分可以識別早期膿毒癥，并且對患者后期重癥監護室轉化率、28 d病死率有預測作用[9]。SEYMOUR等[10]對超過74 000例患者的數據進行分析，發現以qSOFA評分≥2分為標準篩選可疑膿毒癥患者，最終確診者達75%。雖然早期血流感染并未達到膿毒癥對器官的損傷程度，但是惡性血液病患者多是在化療期間發生感染，且造血器官、免疫器官受損，所以相較于普通人群的血流感染，惡性血液病患者可能受到的損傷更為明顯。本研究結果顯示，感染組qSOFA評分明顯高于非感染組，并且感染組中死亡患者qSOFA評分較非死亡患者明顯更高，表明qSOFA評分在血液病合并血流感染早期即可出現變化，可能與患者病死率有一定關系。

CD64作為IgG表面的Fc片段，在免疫復合物清除、吞噬，抗原提呈，炎癥介質釋放等多種免疫應答過程中發揮作用，其受到多種細胞因子變化的調節[11]。正常情況下，CD64在中性粒細胞呈低表達，但是當機體發生感染，尤其是細菌感染時中性粒細胞接觸到細菌的細胞壁成分、細胞因子時可促使其表達上調。此外，CD64還可以在感染后放大細胞因子釋放、抗體介導的細胞毒作用等免疫效應[12]。機體感染時，CD64陽性中性粒細胞水平在4～6 h內可明顯升高，并且其升高水平還與感染嚴重程度呈正相關[13]。隨著流式細胞儀檢測技術的不斷普及，CD64指數不斷被應用于感染性疾病的臨床診斷，在肺部感染[14]、膿毒癥[15]等診斷中均體現出較高的效能，其水平與不良預后具有相關性。本研究結果顯示，CD64指數在感染組患者中明顯升高，并且在死亡患者中升高更為顯著，表明CD64指數在惡性血液病合并血流感染早期可出現改變，這與郭曉艷等[16]的研究結果相符。

血流感染后，機體在病原微生物作用下會迅速分泌細胞因子，而這些細胞因子可能導致膿毒癥、敗血癥、全身炎癥反應綜合征甚至多器官障礙綜合征發生，部分細胞因子，如TNF-α、IL-6在臨床癥狀出現之前即出現明顯改變。本研究結果顯示，血流感染患者TNF-α、IL-6水平明顯升高，與ZIMMET等[17]研究結果相符。進一步分析qSOFA評分、CD64指數與TNF-α、IL-6的相關性，結果顯示二者均與TNF-α、IL-6呈正相關(P<0.05)，提示二者在一定程度上可反映體內炎癥應答情況。本研究通過ROC曲線分析各指標的診斷價值，發現qSOFA評分、CD64指數具備對惡性血液病合并血流感染的早期診斷價值。進一步分析發現，二者聯合診斷會獲得更大的曲線下面積和更高的靈敏度、特異度，并且診斷效能高于傳統細菌感染指標PCT，表明qSOFA評分與CD64指數聯合應用是對惡性血液病合并血流感染早期診斷的可行方案。本研究得出qSOFA評分的cut-off值為1.5分，由于該評分只有1、2、3分3個有效得分檔次，因此建議將qSOFA評分≥2分的患者作為極高危血流感染人群進行處理，1～<2分患者也應該密切關注臨床癥狀、監測感染指標，盡早進行積極干預。本研究Logistic回歸分析顯示,qSOFA評分、CD64指數、TNF-α、IL-6均是惡性血液病患者血流感染發生的危險因素。因此，在臨床工作中需要密切關注惡性血液病患者qSOFA評分、CD64指數的變化情況。

綜上所述，qSOFA評分、CD64指數在惡性血液病患者血流感染早期即會出現明顯變化，二者聯合應用可對惡性血液病早期血流感染進行診斷。但是本研究受限于研究病例數不足，研究結果存在一定局限性，在后期的研究中筆者會與相關單位聯合，加大樣本量并進行多中心研究，以期為該方案獲得理論支撐。