慢性腎臟病患者的甲狀腺功能和血脂水平分析*

韋 莉，繆淑賢，徐華國，張 偉

南京醫科大學第一附屬醫院檢驗學部，江蘇南京 210029

近年來，慢性腎臟病(CKD)的患病率一直呈上升趨勢，全世界約有10%的人患有CKD[1]。CKD已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病之后又一個嚴重威脅人類健康的疾病。有研究表明，定期篩查、早期及時診斷CKD患者的甲狀腺疾病和血脂疾病，可能對減緩CKD進展有益[2]。目前，關于CKD患者甲狀腺功能及血脂水平的研究較少，本研究通過分析CKD不同分期患者甲狀腺激素和血脂水平的差異，為臨床早期診斷、治療CKD患者并發的甲狀腺和血脂疾病提供理論依據。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1—10月本院腎臟科CKD患者(3～5期)共412例，其中男238例、女174例，年齡18～95歲、中位年齡57歲。所有患者均經臨床診斷為CKD，并未接受過任何相關治療。CKD診斷標準[3]：估算腎小球濾過率(eGFR)<60 mL/(min·1.73 m2)超過3個月。eGFR根據慢性腎臟疾病流行病學合作研究(CKD-EPI)方程式計算[4]。排除標準：既往有明確甲狀腺疾病史患者，有呼吸、心臟、嚴重感染等可能影響檢測數據者，使用影響甲狀腺相關激素和血脂水平的藥物者。CKD患者分期：eGFR在30～<60 mL/(min·1.73 m2)為3期，15～<30 mL/(min·1.73 m2)為4期，<15 mL/(min·1.73 m2)為5期。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，且患者或家屬均知情同意。

1.2方法 采用血清分離膠真空采血管采集患者入院時晨起空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心5 min分離血清，采用Roche cobas e602電化學發光分析系統及配套試劑(德國)檢測三碘甲狀腺原氨酸(FT3)、游離甲狀腺素(FT4)和促甲狀腺素(TSH)，采用Beckman Coulter AU5800全自動生化分析儀及配套試劑(美國)檢測血清尿素(Urea)、肌酐(Cr)、總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)。部分指標參考范圍：FT3為3.10～6.80 pmol/L，FT4為12.00～22.00 pmol/L，TSH為0.27～4.20 mIU/L，TC為3.00～5.70 mmol/L，TG為0.00～2.25 mmol/L，HDL-C為1.03～1.55 mmol/L，LDL-C為2.60～4.10 mmol/L。

1.3判斷標準 甲狀腺功能的判斷：若FT3、FT4和TSH在參考范圍內，則甲狀腺功能正常；若甲狀腺激素超出參考范圍，則甲狀腺功能障礙。其中，若FT3<3.10 pmol/L，FT4<12.00 pmol/L，TSH>4.20 mIU/L，為臨床甲狀腺功能減退；FT3和FT4在參考范圍內而TSH>4.20 mIU/L，為亞臨床甲狀腺功能亢進。血脂疾病的判斷：TC>5.70 mmol/L為高膽固醇血癥，TG>2.25 mmol/L為高三酰甘油血癥，HDL-C<1.03 mmol/L為低高密度脂蛋白膽固醇血癥，LDL-C>4.10 mmol/L為高低密度脂蛋白膽固醇血癥。

1.4統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件進行數據分析。非正態分布的計量資料以M(P25，P75)表示，組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料以例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗；相關性分析使用Spearman相關。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1CKD各期患者甲狀腺激素和血脂血清學指標水平 CKD患者中糖尿病、高血壓、冠心病的發生率分別是30.10%、79.61%、9.22%。CKD患者糖尿病發生率從3期開始呈明顯上升趨勢，3～5期的發生率分別是20.30%、29.06%和38.89%。高血壓和冠心病的發生率在CKD各期間差異無統計學意義(P>0.05)。隨著CKD患者期數的上升，Urea、Cr、TC、LDL-C和TSH水平顯著升高，FT4和HDL-C水平呈下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)，FT3水平也呈下降趨勢，但差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 CKD各期患者一般資料及檢測指標結果

續表1 CKD各期患者一般資料及檢測指標結果

2.2CKD患者甲狀腺激素、血脂水平與腎功能指標Cr、eGFR的相關性分析 FT3、TG水平與Cr、eGFR均無相關性(P>0.05)。FT4、HDL-C水平與Cr呈負相關(P<0.05)，與eGFR呈正相關(P<0.05)；TSH、TC、LDL-C與Cr呈正相關(P<0.05)，與eGFR呈負相關(P<0.05)。見表2。

表2 CKD患者甲狀腺激素、血脂水平與腎功能指標Cr、eGFR的相關性分析

2.3CKD各期患者甲狀腺功能狀態和血脂疾病比較 412例患者中，有86例有甲狀腺功能障礙，占20.88%，其中最常見的是亞臨床甲狀腺功能減退，占14.08%。3～5期CKD患者亞臨床甲狀腺功能減退發生率呈上升趨勢(P<0.05)，分別是9.02%、12.82%、19.14%。CKD各期患者間甲狀腺功能正常者占比、臨床甲狀腺功能減退及亞臨床甲狀腺功能亢進的發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。CKD患者的高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥、低高密度脂蛋白膽固醇血癥、高低密度脂蛋白膽固醇血癥發生率分別為18.93%、21.12%、58.25%、12.14%。隨著病情進展，低高密度脂蛋白膽固醇血癥發生率明顯增高(P<0.05)，各期所占比例分別是39.85%、52.99%、77.16%。而各期患者高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥和高低密度脂蛋白膽固醇血癥發生率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 CKD各期患者甲狀腺功能狀態和血脂異常情況

3 討 論

隨著糖尿病、高血壓和肥胖癥患病率的上升以及人口老齡化的加劇，我國CKD也處于高發階段[5]。我國成年人群中CKD的患病率為10.8%，據此估計我國現有成年CKD患者約1.2億，而CKD的知曉率僅為12.5%[6]。CKD是腎臟原發疾病或者其他疾病繼發導致的腎功能損傷，在繼發性腎功能損傷患者中，高血壓和糖尿病是最常見的病因。本研究結果顯示，糖尿病、高血壓在CKD患者中較為常見，且隨著CKD病情進展(3～5期)，糖尿病的發生率也進一步上升，可能原因是重度CKD多數是由糖尿病直接引起繼發腎臟損傷。另外，筆者觀察到，從3～5期FT3和FT4水平呈下降趨勢(盡管FT3水平差異無統計學意義)，而TSH水平呈顯著上升趨勢，提示TSH水平隨著腎臟損傷的進展而增加，證實了CKD影響甲狀腺激素的代謝。另外，有研究報道，在老年CKD患者中高TSH水平與病死率存在明顯的相關性[7]。本研究結果顯示，除TG外，CKD各期患者血脂水平比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，隨著疾病進展，HDL-C水平明顯下降，TC和LDL-C水平呈上升趨勢。HDL-C作為抗動脈粥樣硬化的膽固醇，可以運載周圍組織中的膽固醇，再轉化為膽汁酸或直接通過膽汁從腸道排出，是冠心病的保護因子。本研究發現，對于CKD患者，HDL-C水平的降低，TC和LDL-C水平的增加都對疾病的病情變化有一定的預示作用，需加以監測。

本研究發現，CKD患者FT4、HDL-C水平與Cr呈負相關(P<0.05)，與eGFR呈正相關(P<0.05)；TSH、TC、LDL-C水平與Cr呈正相關(P<0.05)，與eGFR呈負相關(P<0.05)，提示以上甲狀腺激素及血脂水平均與腎功能密切相關。CKD患者腎臟損傷導致多種物質的代謝異常，從而引起甲狀腺激素和血脂水平的改變。

另外，在CKD患者中發現，有20.88%的患者存在甲狀腺功能紊亂，最常見的是亞臨床甲狀腺功能減退(14.08%)，其次是臨床甲狀腺功能減退(3.64%)和亞臨床甲狀腺功能亢進(3.16%)。這與之前的研究報道結果基本一致[8]。另外，本研究還發現5期CKD患者亞臨床甲狀腺功能減退的發生率(19.14%)高于4期(12.82%)和3期(9.02%)患者，這清楚地表明甲狀腺功能減退的發生率隨CKD進展平行上升。LO等[9]也發現，亞臨床甲狀腺功能減退的發生率隨著eGFR的降低而增加，不同的是，本研究結果中亞臨床甲狀腺功能減退患者占總的甲狀腺功能減退患者的79.45%，高于該研究中的56.00%。分析原因可能有以下3點：首先，研究的人群不一樣，可能存在地域差異；其次，本研究納入患者數量有限，結果可能會有偏差，但趨勢基本一致，后續可加大樣本量進一步研究；再次，LO等[9]的研究是2005年的，如今的疾病流行狀況已經發生變化，CKD患者中亞臨床甲狀腺功能減退的發生率有可能上升。另外，低高密度脂蛋白膽固醇血癥在3～5期CKD患者所占比例分別是39.85%、52.99%、77.16%，發生率隨著CKD病情進展增加。CKD影響脂蛋白代謝，導致高膽固醇血癥、高三酰甘油血癥和高低密度脂蛋白膽固醇血癥，增加心血管疾病的風險。最新的研究報道也證實，亞臨床甲狀腺功能減退與CKD的高風險顯著相關[10-11]。

CKD易合并甲狀腺功能紊亂和血脂異常,甲狀腺激素和血脂水平的變化可作為判斷CKD病情進展的重要指標，特別是在出現嚴重腎功能損傷的CKD患者中。動態監測CKD患者的甲狀腺功能狀況和血脂水平可為早期診斷并治療甲狀腺和血脂疾病提供理論依據，以降低因疾病進展發生心血管疾病的可能。