術前衰弱管理預防老年脊柱手術患者術后譫妄的效果研究

李晨曦，牛培君

(鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000)

術后譫妄(POD)是老年手術患者常見的術后并發(fā)癥，通常是指一過性、急性的認知障礙，主要表現(xiàn)為意識改變、注意力缺損、思維錯亂等，其發(fā)生率為老年手術患者的5%～70%[1-2]。POD往往發(fā)生在術后5 d內，容易導致患者傷口破裂出血、無意識拔管等不良事件，嚴重者會影響術后恢復時長及手術效果[3]。衰弱是一種與衰老有關的多器官系統(tǒng)生理儲備退化的老年綜合征，主要表現(xiàn)為面對應激的應對能力下降，在老年患者中發(fā)生率較高，為25%～40%[4-5]。衰弱管理是對衰弱患者采取多種措施進行干預，以提高患者身體功能。近年來，隨著老齡化的發(fā)展及醫(yī)療技術水平的提高，老年手術患者越來越多，而衰弱則是影響患者手術恢復的主要因素之一，其容易導致患者住院時間延長、并發(fā)癥發(fā)生率升高、長期照護需求增加等[6]。國外有研究證實，術前衰弱可以預測老年骨科手術患者的治療效果及并發(fā)癥發(fā)生率，衰弱也與POD發(fā)生有關[7]，綜合性衰弱管理能夠明顯促進患者手術恢復。因此，對老年骨科手術患者術前衰弱進行管理，能夠改善老年患者的手術照護質量及手術效果[8]。國內關于老年患者術前衰弱相關研究較多，但是在老年骨科手術患者中開展衰弱管理以減輕POD的研究較少。為預防和減輕術前衰弱對老年骨科手術患者POD的影響，本研究在循證的基礎上開展老年脊柱手術術前衰弱管理照護，探討其在預防POD中的效果，為臨床護理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取便利抽樣法，選取2019年1月至2021年1月該院行脊柱手術的老年患者70例作為研究對象。按照入組時間順序將患者分為觀察組和對照組，每組各35例。觀察組患者男17例，女18例；年齡65～73歲，平均(70.08±1.83)歲；文化程度：初中及以下15例、高中11例、大學及以上9例。對照組男19例,女16例；年齡65～72歲，平均(69.93±1.07)歲；文化程度：初中及以下14例、高中13例、大學及以上8例。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。納入標準：(1)年齡大于或等于65歲；(2)全身麻醉行脊柱手術；(3)住院時長預期大于或等于7 d；(4)患者認知、溝通、理解能力正常；(5)Fried衰弱評估為衰弱綜合征；(6)知情同意，自愿配合完成研究。排除標準：(1)有酗酒及藥物依賴史；(2)既往有神經或精神系統(tǒng)疾病。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1護理方法 對照組采取常規(guī)術前護理和健康教育，主要包括常規(guī)術前評估及宣教，術前營養(yǎng)評估和飲食指導，術前語言安撫緩解患者緊張心理等。觀察組在常規(guī)護理的基礎上采取護士主導的術前衰弱管理。(1)建立護士主導的術前衰弱管理小組：小組由老年科醫(yī)生、骨科醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理咨詢師各1名，護士5名組成。骨科醫(yī)生及老年科醫(yī)生負責疾病治療及講解；營養(yǎng)師負責評估營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)支持方案；心理咨詢師負責對患者進行心理調適；護士負責執(zhí)行方案及個性化照護。(2)制定并實施術前衰弱管理計劃：參考相關文獻及專家共識，制定衰弱管理計劃初稿，召開小組會議對初稿進行修訂，計劃主要包含運動、營養(yǎng)支持、心理輔導3個方面。(3)運動干預：術前每天進行運動訓練，每次30 min，每天2次，根據(jù)患者自身情況制定個性化運動方案，如踝泵運動、手部握力運動、手臂伸展運動等，運動過程中監(jiān)測患者生命體征，如有心率加快等異常指征應立即停止運動，且運動以患者不感勞累為宜。(4)營養(yǎng)支持：在患者入院后第1天開始，每天由小組營養(yǎng)師對患者營養(yǎng)狀況進行評估，制定個性化的營養(yǎng)支持方案食譜，根據(jù)患者情況及時調整營養(yǎng)方案，并對患者及家屬進行飲食指導。(5)心理疏導：由小組心理咨詢師對患者心理狀況進行評估，制定干預訓練(如呼吸放松訓練、紙牌游戲等)，轉移患者注意力。護士根據(jù)心理干預方案執(zhí)行心理疏導措施，關注患者認知及心理情緒變化，心理疏導訓練每天1次，每次20 min。

1.2.2觀察指標 (1)2組患者手術前后衰弱程度：采用Fried衰弱評估表型[9]，對2組患者手術前、后衰弱程度進行評價，該表型包含不明原因體重減輕、自訴疲乏、行走速度下降、體力活動減少及握力低下等5項指標，具有3項及以上指標者為衰弱綜合征，具有1～<3項指標者為衰弱前期，不具備任意一條者為無衰弱。(2)2組患者術后5 d譫妄發(fā)生率：采用意識模糊評估量表[10],于術后5 d內,每天對患者進行譫妄評估，該量表包含精神狀態(tài)突然改變或起伏不定、注意力不集中、思維混亂無序、意識變化或不清等4項指標，患者若存在前2項并且存在第3項或第4項指標，即判為譫妄。譫妄發(fā)生率=譫妄發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)2組患者譫妄嚴重程度：采用簡化版的譫妄評估量表[11]，評價患者譫妄嚴重程度，該量表評價指標與CAM量表相同，每項指標按照癥狀嚴重程度分為缺如、輕度、明顯，分別計0～2分，總分0分為正常，>0～1分為輕度，>1～2分為中度，>2～7分為重度。

2 結 果

2.12組患者干預前后衰弱程度比較 2組患者干預后的衰弱得分均低于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；干預前2組間患者衰弱得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，干預后觀察組患者的衰弱得分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者干預前后衰弱評分比較分)

2.22組患者術后5 d譫妄發(fā)生率比較 術后5 d，觀察組總譫妄發(fā)生率為22.86%(8/35)，低于對照組的34.29%(12/35)，差異有統(tǒng)計學意義(t=2.072，P=0.003)。

2.32組患者POD嚴重程度比較 觀察組術后第1、3、5天譫妄嚴重程度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者POD嚴重程度評分比較分)

3 討 論

隨著老齡化的發(fā)展及醫(yī)療水平的提高，老年手術患者也在逐漸增多。但是伴隨衰老出現(xiàn)的某些生理變化會影響患者手術并發(fā)癥發(fā)生率及預后。有研究指出，老年手術患者較青壯年患者而言，手術風險增加，并發(fā)癥發(fā)生率升高[12-13]。因此，老年患者術前進行衰弱評估及管理十分必要。POD是老年手術術后常見并發(fā)癥，會對患者手術效果、住院時長有密切影響，因此，本研究探討術前衰弱照護管理對POD的影響，為避免或減輕POD發(fā)生提供參考。

衰弱管理能夠緩解老年脊柱手術患者衰弱水平。本研究結果顯示，干預后觀察組患者的衰弱得分為(2.82±0.71)分，低于對照組的(3.20±1.03)分，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，說明對老年脊柱手術患者實施術前衰弱管理能夠有效緩解患者衰弱水平。在術前對患者衰弱情況進行評估，基于老年患者衰弱現(xiàn)狀進行運動、營養(yǎng)、心理干預，一方面能夠最大限度地提高患者感知和身體功能；另一方面制定個體化營養(yǎng)方案和食譜，維持患者機體內環(huán)境穩(wěn)定，提高患者免疫力；此外，提供心理專業(yè)評估和干預，保證患者良好心態(tài)，能降低手術對患者的精神刺激，從而改善衰弱狀態(tài)。雖然常規(guī)術前護理也會對患者營養(yǎng)、心理等進行護理，但是傳統(tǒng)的護理僅僅是對其提供語言指導和咨詢，而衰弱管理小組則是使用衰弱評估工具，綜合營養(yǎng)師、心理咨詢師等對患者給予專業(yè)的評估，制定有針對性的干預方案。

衰弱管理能夠降低老年脊柱手術患者POD發(fā)生率。本研究顯示，通過針對術前衰弱綜合護理對患者進行指導和干預，觀察組術后5 d總譫妄發(fā)生率、POD嚴重程度評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。衰弱是老年患者發(fā)生POD的主要危險因素之一，會引起患者運動能力、思維意識及營養(yǎng)水平下降，影響患者組織代謝，繼而可能引起譫妄，衰弱程度越重的患者譫妄的可能性越大。對于老年患者而言，手術是一種重大應激，而老年患者各器官功能退化，在術前極其容易發(fā)生衰弱綜合征。在臨床工作中，醫(yī)護人員常常會在術前對老年患者進行各種形式的健康宣教、心理疏導等，但是老年衰弱是各種癥狀的綜合表現(xiàn)，單一對某項癥狀進行護理以期預防POD，效果并不理想。本研究以護士為主導、多學科協(xié)作的方式，通過對老年脊柱手術患者進行系統(tǒng)的術前衰弱識別、照護，能夠使護理人員制定個性化的干預方案，有針對性地、全面地對患者運動、營養(yǎng)、心理等方面進行護理，從而達到預防、減輕POD的目的。

綜上所述，護士主導的術前衰弱管理管理在降低譫妄發(fā)生率及譫妄嚴重程度方面有一定的積極作用。但是受客觀條件限制，本研究樣本量較小，建議今后擴大樣本量繼續(xù)進行相關研究。