從陽虛論述慢性萎縮性胃炎

施婧瑤 吳丹 黃銘涵 何順勇 李玉龍 林平

摘要 從中醫病機、中醫體質、證型、治療用藥4個方面探討慢性萎縮性胃炎與陽虛之間的關系，認為陽虛是慢性萎縮性胃炎發生發展的重要因素，關聯于慢性萎縮性胃炎發病的始終，治療上應時刻注意顧護陽氣;預防上可以溫陽行氣為調理的基本原則，對延緩疾病進程、防止傳變有積極意義。

關鍵詞 慢性萎縮性胃炎;陽虛;陽氣;溫陽行氣;中醫

Discussion on Chronic Atrophic Gastritis from the Theory of Yang Deficiency

SHI Jingyao1，3，WU Dan1，HUANG Minghan2，3，HE Shunyong1，LI Yulong1，LIN Ping3

（1 People′s Hospital of Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350104，China; 2 The Second Affiliated Hospital，Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350001，China; 3 Fujian University of Traditional Chinese Medicine，Fuzhou 350122，China）

Abstract This paper discusses the relationship between chronic atrophic gastritis and yang deficiency from the 4 aspects of pathogenesis，constitution，syndrome type，treatment and medication of traditional Chinese medicine（TCM）.It holds that Yang deficiency is an important factor in the occurrence and development of chronic atrophic gastritis，which is related to the beginning and end of chronic atrophic gastritis.Attention should be paid to the protection of yang qi in the treatment.In the prevention of chronic atrophic gastritis，we should consider warming yang and activating qi flow to be the basic principle of conditioning，which will have a positive significance for delaying the disease process and preventing transmission.

Keywords Chronic atrophic gastritis; Yang deficiency; Yang qi; Warm yang qi and activate qi flow; Traditional Chinese medicine

中圖分類號：R573.3+2文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2022.02.014

慢性萎縮性胃炎（Chronic Atrophic Gastritis，CAG）是由多種病因導致胃黏膜局部性或廣泛性的固有腺體萎縮、數量減少、黏膜層變薄、黏膜肌層變厚為主要病理改變的一種慢性胃炎，是我國常見的胃黏膜慢性病變。自開展纖維和電子胃鏡檢查以來，CAG檢出率占胃鏡受檢患者總數的7.5%～13.8%，癌變率最高可達7%，伴有異型增生時癌變率更高[1]。1978年世界衛生組織（WHO）已正式將CAG列為胃癌的癌前狀態，若伴有中、重度腸上皮化生和（或）異型增生則屬胃癌前病變（Precancerous Lesions of Gastric Cancer，PLGC），與胃癌的發生有明顯的關系[2]。因此，CAG作為胃癌的癌前疾病，始終是消化領域科研的熱點和難點[1-3]。

根據CAG的臨床特點，CAG屬于中醫學“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“呃逆”“納呆”等范疇，然而歷代醫家對該病的病因病機尚未統一意見，大量的臨床和實驗研究結果表明CAG的病因病機虛實兼有，實則多涉及氣滯、濕熱、血瘀、痰濁等，虛則以陽虛、氣虛、陰虛為多[4]。我們所在團隊既往基于證素研究慢性胃炎的病變本質得出結果，慢性胃炎的病性虛實夾雜，虛證以脾氣虛弱、脾陽不足為主，實證以胃氣不降、肝氣郁滯、濕邪阻滯為主[5]。CAG則是在“脾虛氣滯”基礎上，兼夾脾腎陽虛、痰瘀阻絡。現有文獻中對CAG在陽虛病機方面的論述不甚詳盡和豐富，而陽虛在CAG發生發展中卻起到十分重要的作用。因此，通過陽虛與CAG關系的探討，為臨床診療提供更加廣闊的思路，以期進一步提高診療效果。

1 中醫學認識

中醫學對CAG的認識從“胃脘痛”“痞滿”“嘈雜”“呃逆”“納呆”等疾病展開，闡述十分詳盡，最早可見于《黃帝內經》。其病因多由外邪侵襲、飲食不節、情志不暢、稟賦不足等多種因素共同作用，導致脾胃損傷，納運失常，氣機阻滯，升降失司，氣滯中焦而痞，上逆動膈而呃逆，不通則痛而胃痛。《素問·舉痛論》有云：“寒氣客于腸胃之間，膜原之下，血不能散，小絡急引，故痛。”《蘭室秘藏》曰：“腹滿腫脹，支膈胠脅，下厥上冒，過在太陰陽明，乃寒濕郁遏也。”《蘭庭秘藏·中滿腹脹》曰：“風寒有余之邪，自表傳里，寒變熱，而作胃實腹滿”，皆論述了外感邪氣是此病發病的關鍵。《素問·痹論》有云：“飲食自倍脾胃乃傷。”《壽世保元·心胃痛》言：“胃脘痛者，多是縱恣口腹，喜好辛酸，恣飲熱酒煎煿，復食寒涼生冷，朝傷暮損，日積月深，自郁成積，自積成痰，痰火煎熬，血亦妄行，痰血相雜，妨礙升降，故胃脘疼痛。”《蘭庭秘藏·中滿腹脹》亦云：“或多食寒涼，及脾胃久虛之人，胃中寒則脹滿，或臟寒生滿病”“亦有膏粱之人，濕熱郁于內而成脹滿者。”指出飲食不節與本病的密切關系。《類證治裁》曰：“氣郁脘痛，必攻刺脹滿。”《景岳全書·痞滿》言：“怒氣暴傷，肝氣未平而痞。”足見情志與本病有重要關聯。《張氏醫通·諸氣門上》言：“肥人心下痞悶，內有痰濕也;瘦人心下痞悶，乃郁熱在中焦;老人、虛人脾胃虛弱，運轉不及。”《證治匯補·呃逆》有云：“傷寒及滯下后，老人，虛人，婦人產后，多有呃證者，皆病深之后也。”表明了稟賦不足與此病的關系。

2 中醫學病機

古今臨床各醫家憑借多年的臨床診療經驗，對CAG的病機有各自深入的認識，普遍認為CAG的病機以脾胃虛弱為本，以氣滯、血瘀、痰濁、毒邪等為標，其發生不外乎與邪氣、飲食、稟賦、情志等因素有關。脾胃素虛者，或飲食生冷、過食肥甘、過饑過飽，或久病體虛及藥物損害等均可損傷脾陽，日久脾陽虛弱，中焦陽虛不能溫養脾胃，進一步阻礙氣機升降，影響脾胃運化，加重脾胃虛弱的程度，因此陽虛是CAG發病和遷延不愈的重要因素。前人素來重視陽氣，《易經》曰：“一陰一陽謂之道。”在陰陽這對矛盾中，則更為注重陽氣的主導作用。《素問·生氣通天論》有云：“陽氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰。”《類經附翼·大寶論》有云：“天之大寶只此一丸紅日，人之大寶只此一息真陽。”說明在人體生理功能的正常運轉中，陰陽平衡雖重要，但陽氣功能正常更為關鍵。代二慶教授根據臨證經驗指出“陽虛之人十之八九，陰虛之人百不見一”，其認為絕大多數CAG患者皆有陽虛癥狀[6]。魏瑋教授認為脾病多陽氣虛，陰盛，見寒象;胃病多陰不足，陽盛，見熱象。故中焦氣機失常，脾胃受損，寒熱錯雜是CAG的重要病機[7]。正所謂“正氣存內，邪不可干”，CAG為慢性病情，其與脾胃密切相關，脾胃氣虛，久病累積傷陽，加之外邪、情志、飲食等外因為患，致元氣損傷，脾胃續虛，正虛邪實，惡性循環故而發病，此李東恒有云：“元氣之充足，皆有脾胃之氣無所傷，而后能滋養元氣……病為脾胃所生，養生當實元氣。”陽氣為立命之本、萬物之根。“凡陰陽之要，陽密乃固”。《素問》載：“陽氣固，雖有賊邪，弗能害也。”因此，治療CAG應時刻注意顧護陽氣的重要性。

3 中醫體質

正所謂“邪之所湊，其氣必虛”，疾病的發生與否主要取決于正氣的盛衰，而正氣的強弱和個體體質狀況密切相關[8]。中醫學認為，體質是在人體的生命過程中，機體由于陰陽、氣血、臟腑、經絡等的盛衰偏頗而形成的素質特征，是在生理功能、形態結構、心理活動等方面的綜合而相對穩定的特征表現[9]。中醫體質分型始創于《黃帝內經》，體質的差異性在個體對某種致病因素或疾病的易感性和發生發展上具有顯著的影響，正如《靈樞·通天》所云：“天地之間，六合之內，不離于五，人亦應之……蓋有太陰之人，少陰之人，太陽之人，少陽之人，陰陽和平之人。凡五人者，其態不同，其筋骨氣血不等。”說明因體質不同而人各有異。研究者所在團隊曾對CAG中醫體質的分布特點進行研究，結果顯示CAG患者體質分布總歸以陽虛質、氣虛質為主，兼見其他體質，其中醫病變以陰陽失衡為基礎，尤以虛性體質為主，病理改變以陽虛為多，其次常見氣郁[10]。有研究發現，CAG患者的體質有平和質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質8種體質，未發現特稟質，表明CAG患者的體質以虛性體質為多，陽虛質常見，因此可以認為正氣虛弱是CAG發生的重要因素，診療上可以以溫陽行氣為調理的基本原則，對延緩疾病進展，防止傳變將有積極的意義[11]。

4 中醫證型

《臨證指南醫案》有云：“醫道在乎識證、立法、處方，此為三大關鍵，一有草率，不堪司命，然三者之中，識證尤為重要。”說明證型在疾病的中醫研究中尤為重要。CAG的中醫證型研究甚多，趙曉琳等[12]通過比較2009年及2017年CAG中醫診療共識，發現2017年共識將脾胃虛弱證分為脾胃氣虛證和脾胃虛寒證。王彥剛等[13]將371例CAG患者資料的原始數據進行變量聚類分析，歸納CAG證候學特點，結合專家意見和以往的臨床經驗，初步認為5類證候命名為濁毒內蘊、肝胃不和、胃絡瘀阻、脾胃虛弱、胃陰不足。張金麗等[14]為觀察CAG患者胃鏡像和病理學改變，將入選的311例CAG患者分為6種證型，即濁毒內蘊證、肝胃不和證、脾胃虛弱證、胃絡瘀阻證、脾胃濕熱證、胃陰不足證。丁成華等[15]歸納CAG證型為：脾胃虛弱、肝胃不和、脾胃濕熱、胃陰不足、胃絡瘀血;對脾胃虛弱證進行剖析，偏于脾虛者，以陽虛、氣虛為主，偏于胃虛者，以陰虛為主。劉洋等[16]總結近10年文獻，將CAG常見證型分為脾胃氣虛證、脾胃虛寒證、瘀阻胃絡證、胃陰虧虛證。因此，經臨床研究證實，CAG的發生發展與患者的證型密切相關，體現出其虛實夾雜的病變特征，其中陽虛表現皆見體現。

5 治療用藥

大量研究皆表明中醫藥治療CAG有良好的療效，其中采用溫陽、助陽法者亦不乏見。袁敏惠和馬小兵[17]自擬溫胃散寒湯補益脾胃、溫陽散寒治療CAG，從中醫證候療效、癥狀積分、胃鏡療效有效率、胃黏膜病理有效率、病理積分、對炎癥改善方面觀察，其療效皆優于對照組（P<0.05）。江瑞和袁向科[18]觀察中藥內服聯合隔姜艾灸治療Hp陽性CAG伴腸化的臨床療效，總有效率為91.30%，Hp轉陰率為93.48%，療效明顯優于對照組（P<0.05）。2組治療后中醫證候積分、胃黏膜炎癥、腺體萎縮及腸化積分均明顯下降，足見通過中醫藥溫脾養胃、活血化瘀、通絡止痛，可達到標本兼治的目的。有研究者認為，Hp陽性CAG患者以脾胃虛寒型多見，以黃芪建中湯聯合合募配穴灸法輔助治療脾胃虛寒型幽門螺桿菌陽性CAG，觀察到治療后觀察組中醫癥狀積分、炎癥介質及胃蛋白酶原水平改善情況均明顯優于對照組，臨床總有效率、Hp根除率均明顯高于對照組，2組不良反應比較差異無統計學意義[19]。說明以黃芪建中湯緩急止痛、溫中補虛之效，聯合合募配穴灸法對脾胃虛寒型Hp陽性CAG患者有較高的臨床應用價值。胃復春片是經國家食品藥品監督管理總局批準上市的中成藥，臨床常用于CAG的治療，其主要成分紅參具有溫陽活血、扶正祛邪之功效。有學者對胃復春的作用機制和臨床應用進行研究，發現其在調節抑癌基因和抑制原癌基因表達、調控Hh-Wnt基因信號通路環、增加胃黏膜血流量、減輕炎癥反應等方面發揮作用，具有顯著的臨床療效[20-22]。胃生長素具有保護胃黏膜、機械性調節胃腸消化功能的作用，唐漢慶等[23]觀察脾陽虛證大鼠胃生長素改變的特征，設置脾陽虛組及運用附子理中湯治療的對照組，研究表明脾陽組的胃生長素明顯低于中藥組。形態發生素Shh為胃腺體分化的核心蛋白，Shh在CAG或伴腸化生中表達有所下調，運用附子理中湯治療后，發現Shh表達有所上升[24]，證明附子理中湯在一定程度上可逆轉CAG伴腸化生。臨床與實驗研究顯示，溫陽法可顯著改善CAG的臨床療效，并發現CAG的相關作用機制，證明陽虛是CAG的主要致病因素。

6 結語

綜上所述，證實陽虛與CAG的關系十分密切。CAG在其病理過程中脾胃虛弱是基礎，然陽虛是其重要的致病因素，并關聯CAG的始終，因此在CAG的病變過程中，應時時注意陽虛的存在與作用，將溫陽健脾運用于治療中，作為治療CAG的基本原則，特別是病情日久的患者，更需關注久病傷陽、助陽益氣的重要性。隨著“生物-心理-社會-環境”的醫學模式的轉變，治病的重心和關注點必將前移，而今治未病已是現代醫學的一大熱點，結合中醫體質學說以及陽虛致病機制，可預見性地盡早對慢性胃炎尚未發展至CAG的患者以及CAG早期患者進行干預，對防止其傳變和延緩CAG的進展有積極的意義。從“治未病”角度出發，順從四時陰陽，顧護陽氣，防治外邪尤其是寒邪，是CAG預防的重要方面;以溫陽行氣、祛濕化痰、活血散瘀為調理的基本原則，可最終達到“未病先治”“臟腑和諧”之目的。

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（2020-06-07收稿 本文編輯：芮莉莉）