顯微外科夾閉與血管內介入栓塞治療動脈瘤性蛛網膜下腔出血的療效比較

周長清，劉浩，張德明，石超，刁正文，劉俊

(1.雅安市中醫醫院外科，四川 雅安 625000；2.四川大學華西醫院神經外科，四川 成都 610041；3.雅安市人民醫院神經外科；4.雅安市天全縣人民醫院外科，四川 雅安 625000)

蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)是因多種病因導致大腦底部或腦表面血管破裂，血液直接流入蛛網膜下腔導致急性出血性腦血管疾病[1]。經外傷引起的SAH稱之為外傷性SAH(traumatic subarachnoid hemorrhage，TSAH)，而無外傷，因腦血管病變導致的SAH則為自發性下腔出血[2]。動脈瘤性SAH(aneurysmal subarachnoid hemorrhage，ASAH)為自發性SAH常見病因，致殘率及病死率均較高，因此尋找合理有效的治療方式對患者進行治療是改善預后的關鍵[3-4]。顯微外科夾閉、血管內介入栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)為常見兩種治療方式，療效均較佳，但對兩種方式在ASAH中治療價值尚存在爭議。ASAH后腦血管痙攣會加重患者臨床癥狀，損傷認知功能，當前對其發生機制尚不明確，但普遍認為血管收縮、舒張因子失衡及炎癥因子水平是其重要影響因素。本研究擬比較顯微外科夾閉與TACE治療ASAH的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月至2020年9月在雅安市中醫醫院進行治療的149例ASAH患者為研究對象，采用信封法隨機分為觀察組(n=78)及對照組(n=71)。納入標準：(1)符合ASAH相關診斷標準[5]且經多層螺旋CT及數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)確診；(2)具有手術指征者；(3)知情并自愿參與本項研究。排除標準：(1)高血壓、腦動脈壓、腦底異常血管網腫瘤轉移引起的ASAH；(2)入院1 d轉院或死亡者；(3)免疫功能及凝血功能異常者。觀察組中，男性40例，女性38例；年齡25～64歲，平均(44.59±4.21)歲；動脈瘤大小(10.64±1.26)mm。對照組中，男性36例，女性35例；年齡24～65歲，平均(44.57±4.19)歲；動脈瘤大小(10.61±1.33)mm。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 觀察組 TACE，全麻，氣管插管，肝素化，依據DSA情況選擇最佳角度測量對動脈瘤直徑進行測量，并在DSA引導下輕柔地將微導管放置于動脈瘤中，避免導管將瘤體刺破，并再次推入造影劑，置入彈簧圈。術后給予降低顱內壓、擴容、抗血管痙攣的對癥治療，引流。

1.2.2 對照組 采用顯微外科夾閉治療，全麻，依據患者病情選擇手術入路，分離并去除入路處骨瓣及皮瓣，打開硬膜，分離瘤頸部后夾閉動脈瘤，并在術野內給予90～120 mg罌粟堿對大血管進行浸泡，清除腦池內積血，在術后持續給予腦室外引流。

1.3 觀察指標

(1)治療后1個月臨床療效。恢復良好：癥狀及體征均較輕，日常生活不受影響；中等殘疾：患者治療后喪失部分工作及生活能力，但依舊可自主活動，存在共濟失調及神經麻痹殘疾；重度殘疾：患者治療后有意識，但無自主生活能力，有感覺及語言障礙；植物生存：患者治療后僅有呼吸、眨眼等局部動作，無意識反應；預后良好為恢復良好、中等殘疾例數之和占總例數比率。(2)相關因子：抽取患者治療前及治療后1個月空腹靜脈血，離心后取上層清液待檢，采用酶聯免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)法檢測血清高遷移率族蛋白1(high mobility group protein box-1，HMGB1)、基質金屬蛋白酶-9(matrix metalloproteinase 9，MMP-9)、內皮素-1(endothelin 1，ET-1)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、血清中可溶性細胞間黏附因子-1(soluble cell adhesion molecules 1，sICM-1)、可溶性血管細胞黏附因子-1(soluble vascular cell adhesion molecule 1，sVCAM-1)、血清類胰島素樣生長因子1(insulin-like growth factor 1，IGF-1)水平變化情況。(3)記錄兩組治療后并發癥發生率，包括腦積水、再出血、腦血管痙攣、顱內感染等。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組療效比較

觀察組預后良好的比例高于對照組，差異有統計學意義(70.51%vs.50.70%，P<0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較[n(%)]

2.2 兩組HMGB1及MMP-9水平比較

治療前，兩組HMGB1、MMP-9水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組HMGB1水平低于治療前(P<0.05)，而MMP-9水平高于治療前(P<0.05)；且觀察組HMGB1、MMP-9水平低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組HMGB1及MMP-9水平比較

2.3 兩組血清血管內皮因子水平比較

治療前，兩組ET-1、VEGF水平比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組ET-1、VEGF水平低于治療前(P<0.05)；且觀察組ET-1、VEGF水平均低于對照組(P<0.05)。見表3。

2.4 兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比較

治療前，兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平低于治療前(P<0.05)；且觀察組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1均低于對照組(P<0.05)。見表4。

表3 血清血管內皮因子水平

表4 兩組治療前后sVCAM-1、IGF-1、sICM-1水平比較

2.5 兩組并發癥發生率比較

觀察組腦血管痙攣及顱內感染并發癥發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組并發癥發生率比較[n(%)]

3 討論

ASAH為常見疾病腦血管意外事件，嚴重者還可能引發繼發性缺血性腦損傷，導致死亡、意識障礙、偏癱[6]。外科手術是當前主要手段，開顱手術可降低顱內壓力，有效清除血腫，改善血液循環，但開顱手術創傷較大，術后血管痙攣影響患者恢復[7-8]。因此，尋找科學有效的手段對ASAH患者進行治療是臨床研究重點。

隨著微創手術的發展，導管技術及穿刺逐漸廣泛應用在臨床上，并發癥少，定為準、創傷小等為其優勢。TACE治療是在DSA輔助下，經血管向動脈瘤血管中置入微導管，并置入介入材料至動脈瘤體，實現栓塞治療[9]。本研究中，TACE在ASAH中治療效果優于顯微鏡外科夾閉，可能是由于：顯微鏡外科夾閉手術會在長時間內暴露局部組織，增加炎性因子釋放，且TACE微創手術均會造成機體應激反應，促進炎癥因子分泌，參與血管平滑肌細胞的凋亡，而TACE創傷低于顯微鏡外科夾閉手術，可更有效降低炎癥反應對機體的影響[10-12]。MMP-9降解細胞外基質后血管脆性增加為血管破裂的主要原因，MMP-9升高，腦損傷程度越嚴重[13]。HMGB1為炎性遞質，可通過介導非感染性免疫應答發揮促炎作用[14]。本研究發現，治療后兩組HMGB1均降低，MMP-9升高，且觀察組治療后HMGB1、MMP-9低于對照組，提示TACE較顯微鏡外科夾閉治療能更有效地降低HMGB1、MMP-9水平變化對ASAH患者的影響。此外，本研究還顯示治療后兩組ET-1、VEGF均降低，且觀察組治療后以上指標均低于對照組，提示TACE較顯微鏡外科夾閉治療更能有效降低對ASAH患者血管內皮功能的影響。IGF-1主要經肝臟合成分泌，存在于血液中，受生長激素調節，對神經元有保護作用；sICM-1參與腦缺血及再灌注損傷，在控制腫瘤轉移、惡化及調節免疫反應中有重要作用；sVCAM-1在內皮細胞中表達，與sICM-1介導淋巴細胞及白細胞穿過血管壁進入組織，并促進其相互作用，進一步增加炎性損傷[15-19]。本研究發現治療后兩組sVCAM-1、IGF-1、sICM-1均降低，且觀察組治療后以上指標均低于對照組，進一步驗證TACE較顯微鏡外科夾閉更能降低ASAH炎癥反應對機體的影響。血管異常收縮是引發血管痙攣的主要因素，局部損傷、長時間血壓升高及微粒子持續刺激狀態均會進一步促進腦動脈痙攣的形成[20]。再者，本研究表明TACE較顯微鏡外科夾閉更能有效降低ASAH治療后腦血管痙攣及顱內感染并發癥發生率，究其原因可能為：TACE在顯微鏡輔助下進行手術，暴露較小，對血管及病灶周圍組織的損傷較小，能較好的降低腦血管痙攣及顱內感染發生風險[21]。顯微鏡外科夾閉可有效清除血腫及積血，避免動脈瘤再破裂，但夾閉期間對病灶周圍暴露時間較長，范圍較大，增加了腦血管痙攣及顱內感染發生風險[22]。

綜上所述，ASAH采用TACE效果更佳，能有效降低炎癥反應對機體的影響，減少對血管內皮因子的影響，有一定的推廣應用價值。