云南地區兒童急性髓細胞白血病（非M3 型）臨床特征及民族差異研究

毛曉燕，周燕，劉莉，3，尹潤秀，3，楊春會，崔婷婷，方春連，蔣鴻超，田新*

本研究創新點：

本研究是首次在云南地區探討急性髓細胞白血病（AML）患兒民族和臨床特征的關系，發現漢族AML 患兒可能比少數民族AML 患兒具有更好的危險度分層和預后生存，提示臨床在診治AML 患兒時需考慮民族因素的影響。

本研究局限性：

首先，由于樣本例數少，僅就少數民族和漢族作為兩個整體進行了分析，而特定的少數民族，由于樣本數量太少而未進行具體分析；其次，與成年人相比，兒童AML 患者相對較少，因此對臨床特征等因素檢測出顯著性差異的能力較低，下階段可通過擴大樣本量或聯合多中心研究得以解決。

急性髓細胞白血病（acute myeloid leukemia，AML）是起源于造血干細胞或者祖細胞的惡性克隆性血液疾病，具有高度異質性。AML 細胞遺傳學、基因組學與疾病危險度分層、治療策略及預后有關［1］。兒童AML 的研究資料有限，并且與成年患者有較大差別［2］，比如除嬰兒外，隨著兒童年齡的增加，影響AML 預后的保護遺傳學因素明顯減少，而危險因素明顯增加［3］。不同民族存在遺傳基因及醫療衛生水平的差異。云南是一個多民族的省份，有25 個少數民族，呈現“大雜居，小聚居”的分布特點。目前云南地區AML 患兒的民族特點與臨床關系的研究鮮有報道，為此本研究擬探討云南地區AML 患兒臨床特征及民族差異，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015-01-01 至2020-03-01 云南省昆明市兒童醫院收治的初診AML（非M3 型）患兒為研究對象。本研究遵照《赫爾辛基宣言》，經昆明市兒童醫院倫理委員會審核通過（No.2020-03-144-K01），并獲得患兒父母和/或合法監護人的知情同意。納入標準：（1）經形態學-免疫學-細胞遺傳學-分子生物學（morphology-immunology-cytogenetics-molecular biology，MICM）確診為AML；（2）年齡<14 歲。排除標準：（1）非原發性AML；（2）急性混合性白血病；（3）合并嚴重的肝、腎功能障礙。

1.2 研究方法 收集AML 患兒的基線臨床資料，包括人口學資料（民族、年齡、性別）、一般資料（白細胞計數、血紅蛋白、血小板計數、乳酸脫氫酶、骨髓原始細胞數、FAB 分型）、染色體核型結果、基因檢測結果等。1.2.1 染色體核型分析 收集患兒骨髓標本3 ml，經過24 h 培養后，采用G 顯帶技術分析染色體核型，核型的描述遵循國際人類細胞遺傳學命名系統的建議《細胞遺傳學國際命名體制（ISCN2009）》。

1.2.2 融合基因檢測 初診時收集乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝的骨髓標本3 ml，提取RNA，融合基因RUNX1-RUNX1T1 和CBFβ-MYH11，采用實時聚合酶鏈式反應（PCR）擴增，采用白血病30 融合基因檢測試劑盒（思爾成，北京，中國）檢測。

1.2.3 C-KIT、FLT3-ITD、CEBPA 基 因 檢 測 初 診時收集EDTA 抗凝的骨髓標本3 ml，提取DNA，采用PCR 擴增，經鑒定、純化、回收后進行測序分析。測序結果與美國國家生物技術信息中心（National Center for Biotechnology Information，NCBI）進行比對。

1.3 隨訪治療方案和預后 從所有患兒入組后開始隨訪，截至2020-05-31。

治療方案：AML 患兒（非M3 型）均接受CCLGAML 2015 方案治療，包括誘導Ⅰ（DAE/DAH）、誘導Ⅱ（IAE/IAH）、鞏固Ⅰ（MA）、鞏固Ⅱ（HA）、鞏固Ⅲ（CLASP）和維持治療，其中D 為柔紅霉素，A 為阿糖胞苷，E 為依托泊苷，H 為高三尖杉酯堿，I 為伊達比星，M 為米托蒽醌，CLASP 為阿糖胞苷和左旋門冬酰胺酶。

危險度分級參照CCLG-AML2015 方案中的建議分為高危、中危、低危［4］。

預后：完全緩解定義為骨髓增生正常，骨髓中原始細胞≤5%。復發定義為完全緩解后外周血再次出現白血病幼稚細胞或骨髓中原始細胞>5%（除外鞏固化療后骨髓再生等其他原因）或髓外出現白血病幼稚細胞浸潤。無事件生存定義為從完全緩解到不良事件發生。總生存期被定義為從診斷到因任何原因死亡。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 統計學軟件進行數據分析，采用GraphPad Prism 7.0 軟件繪制圖形。計量資料首先進行正態性檢驗，不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。采用Kaplan-Meier 法繪制生存曲線，總生存率和無事件生存率比較采用Log-rank檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 依據研究標準最終納入AML 患兒72例，隨訪時間為2～60 個月，中位隨訪時間為17 個月。72 例AML 患兒中漢族51 例（70%），少數民族21 例（30%）；男42 例，女30 例；年齡7.2（3.3，10.0）歲；白細胞計數20.2×109/L（7.6×109/L，41.3×109/L）；血 紅 蛋 白82（71，94）g/L；血 小 板 計 數39×109/L（22×109/L，68×109/L）； 乳 酸 脫 氫 酶484（326，767）U/L；骨髓原始細胞數46.7%（26.9%，77.1%）；FAB 分型：M1 1 例，M2 28 例，M4 13 例，M5 18 例，M6 3 例，M7 0 例，不確定9 例；染色體核型：復雜核型1 例，5 號、7 號染色體單體2 例。

2.2 漢族和少數民族患兒部分基線臨床資料比較 漢族和少數民族患兒年齡、性別、血紅蛋白、血小板計數、乳酸脫氫酶、骨髓原始細胞數、FAB 分型、RUNX1-RUNX1T1 或CBFβ-MYH11 檢出率、c-KIT 突變率、FLT-ITD 突變率、CEBPA 雙突變率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；少數民族患兒白細胞計數高于漢族，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 漢族和少數民族AML 患兒（非M3 型）部分基線臨床資料比較Table 1 Comparison of partial baseline clinical data between non-M3 AML children of Han ethic group and ethnic minorities

少數民族患兒中彝族5 例、回族4 例、哈尼族3 例、白族2 例、苗族2 例、壯族1 例、佤族1 例、布依族1 例、蒙古族1 例、傣族1 例，具體人口學資料和一般資料詳見表2。

表2 不同少數民族患兒人口學資料和一般資料分析Table 2 Demographic and general information of non-M3 AML children of ethnic minorities

2.3 漢族和少數民族患兒危險度和預后比較 漢族和少數民族患兒誘導治療第一療程后完全緩解率、復發率、骨髓移植率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；少數民族患兒危險度、死亡率高于漢族，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

表3 漢族和少數民族AML 患兒（非M3 型）危險度和預后比較Table 3 Comparison of risk classification and prognosis of non-M3 AML children of Han ethnic group and ethnic minorities

2.4 生存曲線分析 隨訪截至2020-05-31，繪制漢族和少數民族AML 患兒的生存曲線（圖1～2），漢族AML 患兒無事件生存率、總生存率高于少數民族，差異有統計學意義（χ2值分別為8.098、12.547，P 值分別為0.004、<0.001）。

圖1 漢族和少數民族AML 患兒無事件生存率的生存曲線Figure 1 Event-free survival curves of non-M3 AML children of Han ethnic group and ethnic minorities

3 討論

本研究首次分析了云南地區漢族和少數民族AML患兒的臨床特點及預后，結果發現，少數民族AML 患兒的危險度較漢族更嚴重。AML 患兒的危險度評估是基于遺傳學標記、初診時白細胞計數、是否伴隨髓外病灶以及對早期誘導治療反應的綜合判斷，是評估患兒預后的重要指標。進一步尋找原因發現，少數民族AML患兒初診時白細胞計數高于漢族AML，但兩組患兒在RUNX1-RUNX1T1 或CBFβ-MYH11、c-KIT、FLTITD、CEBPA 突變率及誘導治療第一療程后完全緩解率上無明顯差異。初診時白細胞計數與患兒就診時間等多種因素相關，而本研究未與危險度分級相關的所有染色體核型、融合基因及單基因突變進行統計學分析，因此尚不能排除少數民族與漢族AML 患兒不同的遺傳學特征影響了疾病危險度分級，有待下一階段進行更細致的研究。李夢煥［5］研究顯示云南地區宮頸高級別上皮內瘤變患者中，彝族患者發生單核苷酸多態性位點（SNP位點）和插入缺失位點（InDel 位點）的概率高于漢族患者，且有統計學意義，說明宮頸高級別上皮內瘤變患者中不同民族間遺傳背景可能存在不同。楊勝藍［6］通過分析湖南永州地區瑤族和漢族胃癌患者及健康人群的外周血中性粒細胞與淋巴細胞比值和胃蛋白酶原Ⅰ/胃蛋白酶原Ⅱ比值發現，瑤族患者和漢族患者檢測指標比較無統計學差異，提示民族差異對胃癌患者的該生物學標志物并沒有影響。因此，盡管民族或種族差異影響了人群的遺傳背景，但是其是否會影響疾病特點尚不能確定，可能對某些疾病的特定指標具有影響，因此尚需要擴大樣本量及更具體的民族分類進行進一步驗證。

通過對遠期預后指標如無事件生存期和總生存期進行分析，發現云南地區漢族AML 患兒遠期預后明顯優于少數民族AML 患兒，這與疾病危險度分層的結果一致。疾病預后可能與多種因素有關，包括遺傳因素和非遺傳因素。REN 等［7］研究發現，轉移性乳腺癌患者的民族或種族差異影響了遠期預后，其中社會經濟水平和生物遺傳性均可能對遠期預后產生影響。

社會經濟發展水平和文化先進程度影響了醫療保健的質量，但是本研究未發現漢族AML 患兒與少數民族AML 患兒接受骨髓移植比例上存在差異。正確的疾病認識、盡早開展規范化診療、堅持長期隨訪以及遠期患兒和家屬的心理康復和社會回歸均極大地影響了AML 患兒的遠期生存質量。在西方國家的調查研究中，KADAN-LOTTICK 等［8］報道了急性淋巴細胞白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）患兒在不同種族間存在生存差異，其研究發現來自黑種人、西班牙裔和美國印第安/阿拉斯加土著的ALL 患兒的生存率比白人和亞洲/太平洋島國的ALL 患兒更差。GRAMATGES等［9］研究發現西班牙裔的AML 患兒，即使具備更好的細胞遺傳學特點，也比非西班牙裔的白種人AML 患兒預后更差。DELAVAR 等［10］研究也提示在腫瘤患兒中，少數民族的兒童和青少年比非西班牙裔的白種人兒童和青少年有更高的死亡風險。目前國內尚無兒童AML 民族差異對預后影響的報道。盡管本研究結論與國外相關報道具有一致性，但仍然需更加謹慎地探討這些問題。首先，種族差異或者民族差異在醫學研究中的地位和作用尚未定論，其中一個核心問題是如何來界定不同的種族或者民族，是依據遺傳學的基礎、或者非遺傳學的基礎例如語言學的基礎、又或者是兩組兼顧，至今尚未確定。在本研究中，患兒民族的統計方式為自我報告的方式，考慮到云南地區少數民族呈現的“大雜居，小聚居”的特點，民族間融合亦可能影響民族差異對AML 患兒預后的影響。裴磊等［11］研究發現新疆地區維吾爾族與漢族胰腺癌患者的預后有明顯差異，但民族因素并非影響胰腺癌患者生存預后的獨立影響因素。因此，筆者認為應該以更開放的視角、更審慎的態度來研究這些問題。結合目前的結論，本研究提示云南地區漢族AML 患兒比少數民族AML 患兒具有更好的預后。由于本研究納入的病例數偏少，尚未明確其原因，這可能是來源于遺傳因素，也可能是非遺傳因素，或者兩者兼顧。本研究結果還提示針對云南地區AML 患兒制訂診療計劃時可以考慮民族因素。

圖2 漢族和少數民族AML 患兒總生存率的生存曲線Figure 2 Overall survival curves of non-M3 AML children of Han ethnic group and ethnic minorities

綜上所述，云南地區漢族AML 患兒可能比少數民族AML 患兒具有更好的危險度分層和預后，提示臨床在診治AML 患兒時需考慮民族因素的影響，下階段研究可擴大樣本量，進一步探索其影響程度及誘因。

作者貢獻：田新負責研究的構思與設計，對文章整體負責，監督管理；毛曉燕負責研究的實施與可行性分析，撰寫論文，論文修訂；周燕負責數據收集，結果分析與解釋；劉莉、楊春會、崔婷婷、方春連負責數據整理；尹潤秀負責統計學處理；蔣鴻超負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。