優化康復護理對高齡股骨頸骨折患者術后康復的應用效果

陸青秀 施翠敏 顧冬梅 韋金鳳 梁少穎 許曉嫻 李春容 羅翔

【摘要】 目的 探討優化康復護理對高齡股骨頸骨折患者術后康復的應用效果。

方法 選取2018年11月至2020年11月治療的高齡股骨頸骨折患者68例，隨機分為試驗組和對照組，每組34例。試驗組與對照組分別按優化康復護理、常規護理康復方法進行術后康復。比較兩組病例首次下地活動時間、術后第3天可行走的距離、住院時間、出院時的日常生活能力量表（ADL）評分、術后3個月及6個月Harris髖關節功能評分。

結果 所有病例平均獲（8.3±1.4）個月的隨訪，試驗組首次下地活動時間、術后第3天可行走的距離、住院時間、出院時ADL評分分別為（1.1±0.3）d、（188.9±42.9）m、（7.1±0.9）d、（77.1±6.0）分，與對照組（1.3±0.4）d、（139.1±33.9）m、（8.4±1.0）d、（71.6±4.2）分比較，差異有統計學意義（P<0.05）;術后3個月，兩組髖關節功能Harris評分優良率比較，試驗組和對照組分別為94.1%、73.5%，差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月，試驗組和對照組髖關節功能Harris評分優良率分別為97.1%、91.2%，差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 總體康復方案是高齡股骨頸骨折患者術后功能恢復的關鍵，而優化康復護理有助于高齡股骨頸骨折患者術后早期功能的恢復，提高患者早期生活能力。

【關鍵詞】 高齡;股骨頸骨折;康復;生活能力;關節功能

中圖分類號：R473.6?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.01.008

Application effect of optimized rehabilitation and nursing on postoperative rehabilitation of elderly patients with femoral neck fracture

LU Qingxiu， SHI Cuimin， GU Dongmei， WEI Jinfeng， LIANG Shaoying， XU Xiaoxian， LI Chunrong， LUO Xiang

（Department of Traumatic Orthopedics， Guigang City People's Hospital， Guigang 537100， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the effect of optimized rehabilitation and nursing on postoperative rehabilitation of elderly patients with femoral neck fracture.

Methods 68 elderly patients with femoral neck fracture admitted to hospital from November 2018 to November 2020 were randomly divided into experimental group and control group， with 34 cases in each group. The experimental group received postoperative rehabilitation according to optimized rehabilitation and nursing， while the control group received postoperative rehabilitation according to routine activity plan. The start time of out-of-bed activity， walking distance on the third day after operation， length of stay in hospital as well as the scores of activities of daily living （ADL） at discharge and Harris hip function scores at 3 and 6 months after operation were compared between groups.

Results All patients were followed up for （8.3±1.4） months on average. The start time of out-of-bed activity， walking distance on the third day after operation， length of stay in hospital， the score of ADL at discharge in? the experimental group were （1.1±0.3） d， （188.9±42.9） m， （7.1±0.9） d， and （77.1±6.0） points， respectively， while those in the control group were （1.3±0.4） d，? （139.1±33.9） m， （8.4±1.0） d， （71.6±4.2） points， respectively， and difference was statistically significant between the two groups （P<0.05）. 3 months after operation， the excellent rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group was 94.1% and 73.5%， respectively， and the difference was statistically significant （P<0.05）; 6 months after operation， the excellent rate of Harris score of hip joint function in the experimental group and the control group was 97.1% and 91.2%， respectively， and the difference was not statistically significant （P>0.05）.

Conclusion Overall rehabilitation program is the key to the recovery of postoperative hip joint function in the elderly patients with femoral neck fracture， and optimized rehabilitation and nursing is helpful to the recovery of postoperative early stage function and quality of life in the elderly patients with femoral neck fracture.

【Key words】 elderly patients; femoral neck fracture; rehabilitation; ADL; joint?? function

伴隨我國人口老齡化不斷發展，股骨頸骨折發生率日益升高，占老年髖關節骨折5成以上，而年齡超過80歲的患者（高齡患者）約占24.3%[1～2]。人工股骨頭置換術是高齡股骨頸骨折的主要治療措施，可使患者術后早期下地活動，延長患者壽命，避免長時間臥床的并發癥，如墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統感染、壓瘡等[3～5]。由于高齡股骨頸骨折患者自身體質、心理狀態及合并癥的特殊性，術后容易出現并發癥，髖關節功能恢復時間較長[6～8]。因此，針對高齡股骨頸骨折患者予以專科護理康復，將有助于患者的早期康復，加快康復進程。目前，對于行人工股骨頭置換的高齡股骨頸骨折患者，尚無統一的術后早期活動方案。本研究團隊在檢索并閱讀國內外相關文獻基礎上，針對高齡股骨頸骨折患者制定了人工股骨頭置換術后的優化康復護理方案，以促進患者早期功能恢復、減少并發癥，臨床效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2018年11月至2020年11月期間，在我院住院手術治療的高齡股骨頸骨折患者68例，所有病例按隨機數字表分為兩組，試驗組和對照組各34例，試驗組按優化康復護理進行護理康復，對照組按常規護理康復方案進行護理康復。試驗組：男19例，女15例;年齡80～97歲，平均（84.6±3.7）歲;致傷原因：車禍3例，摔傷31例;左側14例，右側20例;Garden分型：Ⅱ型4例，Ⅲ型19例，Ⅳ型11例;合并高血壓9例，高血糖4例，合并高血壓及高血糖3例，受傷前血壓、血糖均控制良好;受傷至入院時間為0.5～72小時，平均（11.3±4.5）小時。對照組：男21例，女13例;年齡80～100歲，平均（84.4±3.9）歲;致傷原因：車禍2例，摔傷32例;左側15例，右側19例;Garden分型：Ⅱ型5例，Ⅲ型17例，Ⅳ型12例;合并高血壓8例，高血糖5例，合并高血壓及高血糖2例，受傷前血壓、血糖均控制良好;受傷至入院時間為1～72小時，平均（11.5±4.8）小時。所有入組病例均通過本院倫理委員會審批，患者或家屬知情同意并簽字。兩組病例性別、年齡、致傷原因等一般資料的比較差異無統計學意義（P>0.05），由同一手術組、同一主刀醫生完成手術操作，均在腰硬聯合麻醉下完成人工股骨頭置換術。

1.2 入選標準

納入標準：（1）年齡≥80歲;（2）確診為股骨頸骨折，且具有手術指征;（3）受傷到入院時間為3天內的閉合性骨折;（4）術前可行走或者扶拐行走;（5）無合并手術禁忌的嚴重內科疾病。

1.3 護理及康復方法

1.3.1 對照組

采用常規護理康復方法進行術后護理康復，包括入院時對患者進行評估，圍手術期心理護理及并發癥預防，指導患者進行術后康復訓練。具體方案如下：術后麻醉消失后，指導患者進行股四頭肌收縮運動、踝泵運動。股四頭肌收縮運動具體要求：持續肌肉收縮約5 s，放松5 s，再重復收縮、放松，每次5～10 min。踝泵運動主要包括踝關節屈伸運動（下肢伸直，大腿放松，勾足尖使其盡量朝向頭部，維持10 s，然后足尖緩慢下壓至最大限度，維持10 s，10 min/次）和腳趾繞環運動（下肢伸直，大腿放松，足趾以踝關節為中心作360°繞環運動，盡量保持最大運動幅度，10～15 min/次）。因手術當天消耗大，鍛煉1～2次為宜。

術后1～3 d，繼續指導患者行股四頭肌收縮運動、踝泵運動，早、中、晚各1次。鼓勵患者多翻身、提臀，指導患者進行膝關節康復鍛煉，屈曲角度逐漸增大，每日運動量以無肌肉疲勞為度。搖高床使患者上、下半身形成30°～45°角度，逐漸增大角度至90°，以利于患者在床上行呼吸訓練。指導患者于床上完成更衣、洗漱、梳頭、進食等日常生活活動。待患者可靜坐床上進行平順呼吸，指導患者下地，先協助患者在助行器輔助下站立，然后在助行器輔助下逐步練習行走，每日1～2次，行走距離以患者無不適為度。根據人工假體植入情況，決定患肢負重程度。術后4～10 d，繼續下肢肌肉及關節功能鍛煉，助行器輔助下行走，若患者可在助行器輔助下行走平穩，可辦理出院。出院后，給予患者康復訓練手冊，指導患者按康復手冊進行康復鍛煉，包括肌肉力量鍛煉、關節屈伸鍛煉、行走鍛煉，并定期預約門診復診。

1.3.2 試驗組

試驗組采用優化康復護理方案進行術后護理康復。（1）優化康復護理方案的制定：針對高齡股骨頸骨折患者術后護理與康復的難點，專科護理人員與主管醫師、康復師共同研討，參考英國南安普敦大學附屬醫院關于術后床上活動的建議、美國骨科醫師協會制定的高齡髖部骨折指南的基礎上[9～10]，提出了高齡股骨頸骨折患者術后護理康復的優化康復護理方案，包括綜合個性化評估、康復方案及目標、護理康復指導、評估及反饋。（2）專科護士培訓：在高齡股骨頸骨折患者應用優化康復護理方案進行術后護理康復前，首先對專科護士進行規范培訓，內容包括患者每日需進行的護理康復項目、實施方法、患者完成情況評估等。術前，專科護士對患者進行術后早期活動宣教，其中包含心理輔導，使患者能夠克服心理障礙，激發其早期活動的動力。（3）優化康復護理方案的實施：優化康復護理方案是在常規護理康復方法的基礎上，專科護士根據患者體質、骨質及人工假體植入情況，制定詳細的康復方案，包括患者個性化綜合評估信息、個性化早期活動方案及其宣教內容、完成情況評估，確保落實“目標-實施-評估-反饋”的每日流程。專科護士每日早上根據患者術后情況及前一天目標完成情況，制定當日護理康復方案，并附上含圖文的宣教、護理康復材料。優化康復護理方案的制定整體上參照表1的訓練路徑表，并根據患者一般情況、假體植入情況個性化制定。專科護士指導并協助患者進行康復鍛煉，對其每日目標完成情況進行評估及反饋。護理康復過程中，若患者病情出現變化，則暫停當日原計劃的護理康復方案，待患者病情平穩后重新評估，制定并實施具體護理康復方案。若患者可在助行器輔助下平穩行走，予辦理出院。出院后，指導患者及家屬繼續按優化康復護理方案進行護理康復鍛煉，定期預約門診復診。

1.4 觀察指標

1.4.1 住院期間觀察指標

住院期間兩組病例的觀察指標包括初次下地時間、術后3 d可行走距離（助行器支撐下）、住院時間、出院時日常活動能力。采取日常生活能力量表（activities of daily living scale，ADL），評估患者日常活動能力，含10項內容：排尿控制、排便控制、進食、穿著、修飾、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、轉移，根據患者是否需要幫助及程度分為4個等級（0分、5分、10分、15分），總分150分[11]。

1.4.2 出院后觀察指標

比較兩組病例術后3個月、6個月Harris髖關節功能評分，該評分系統總分為100 分，評分≥90為優;80～89分為良;70～79分為中;<70為差[12]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件對所有臨床數據進行統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對樣本t檢驗，計數資料以例數、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗;檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 兩組住院期間各指標的比較

兩組病例均獲得6～12個月隨訪，平均隨訪時間（8.3±1.4）個月。試驗組術后初次下地時間、術后3 d可行走距離、住院時間均少于對照組，出院時ADL評分高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組術后3個月及6個月髖關節功能Harris評分的比較

術后3個月髖關節功能Harris評分優良率，試驗組為94.1%，對照組為73.5%，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）;術后6個月髖關節功能Harris評分優良率，試驗組為97.1%，對照組為91.2%，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。

3 討? 論

3.1 高齡股骨頸骨折患者術后護理康復的難點

高齡股骨頸骨折患者常伴各種合并癥，如高血壓、高血糖、老年性心臟病等，長期臥床易發生墜積性肺炎、褥瘡、下肢深靜脈血栓形成、泌尿系統感染等并發癥[13～15]。術后早期活動可促進患者患肢功能恢復，降低臥床相關并發癥的發生率，提高臨床治療療效[16]。然而，高齡股骨頸骨折術后護理康復存在以下一些難點：（1）高齡患者往往體質較弱，早期活動存在困難。研究表明，大多數高齡老年人存在肌少癥及衰弱綜合征，且隨著年齡增長，高齡老年人的體能及平衡力呈明顯下降趨勢[17]。骨關節、肌肉功能不斷衰退，尤其下肢肌力降低，導致高齡老年人活動能力減退[18]。再加上發生股骨頸骨折，高齡患者早期下地活動更加困難。基于高齡股骨頸骨折患者的這些特性，優化康復護理方案應綜合評估患者體質、下肢肌力，并加強下肢肌力鍛煉。（2）高齡股骨頸骨折患者合并癥多，延遲早期康復鍛煉的時間。高齡股骨頸骨折患者往往存在合并癥，包括高血壓、心腦血管疾病、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病等，術后易出現肺部感染、心腦血管并發癥、器官功能減退等延遲康復鍛煉的危險因素[14]。因此，我們在制定優化康復護理方案時，需綜合評估高齡股骨頸骨折患者的病情。（3）高齡股骨頸骨折患者常因心理恐懼導致早期活動依從性差。摔倒是高齡老年人發生股骨頸骨折的主要原因，研究發現，50%以上無摔倒史的高齡老年人存在摔倒恐懼[19]。再加上對手術及術后康復的恐懼，多數高齡股骨頸骨折患者擔心再摔倒，這些恐懼心理往往阻礙早期康復活動的依從性。因此，在實施優化康復護理前，專科護士應預先對患者行心理輔導，使患者克服心理障礙，激發其早期康復鍛煉的積極性。

3.2 高齡股骨頸骨折術后康復護理的研究進展

針對高齡股骨頸骨折術后康復護理的難點，國內學者進行了一系列術后護理康復研究，主要包括信息-動機-行為技巧（IMB）模型的護理干預、遞進式護理模式、個案管理的延伸護理服務、快速康復外科理念、早期康復護理、綜合優質護理等，取得良好臨床效果[20～25]。然而，目前的高齡股骨頸骨折術后的護理康復方案大多為整體護理康復方案，個體化且根據前一天的評價及反饋的護理康復方案較少。為此，本研究團隊通過檢索、閱讀、總結相關國內外文獻基礎上，制定高齡股骨頸骨折術后護理康復的優化康復護理方案，每日落實具體方案及目標制定、實施、完成護理康復后評估及反饋的流程，為促進高齡股骨頸骨折患者術后康復提供一種新思路。

3.3 優化康復護理可促進高齡股骨頸骨折患者早期功能的康復

高齡股骨頸骨折術后康復時間長，患者需遵循規范的康復方案進行康復鍛煉，同時康復鍛煉期間也需家屬的協助[26]。因此，我們在指導患者康復鍛煉時，也注重指導其家屬學習康復知識，包括心理和功能康復輔導，并囑咐家屬協助患者按優化康復護理進行康復鍛煉。研究表明，高齡股骨頸骨折患者出院后加強康復鍛煉可明顯改善臨床效果[9]。本研究團隊在檢索并閱讀國內外文獻基礎上，參照循證護理理念，結合本院的護理康復經驗，制定高齡股骨頸骨折患者術后康復的優化康復護理方案。該方案強調綜合評估、早期個體化功能鍛煉，按照優化康復護理方案，每日落實“目標-實施-評估-反饋”流程;結合附有康復圖文的資料，為患者及家屬提供術后康復指導，并貫徹在住院期間及出院后患者每日的康復鍛煉。優化康復護理方案的個性化綜合評估、方案制定及實施對患者早期康復更具有針對性，有助于患者早期日常生活能力、患肢功能的康復。本研究結果顯示，試驗組初次下地時間早于對照組，住院時間少于對照組，術后3 d可行走距離較對照組遠，出院時ADL評分優于對照組，表明優化康復護理可促進高齡股骨頸骨折患者恢復早期功能，提高其早期生活能力。術后3個月試驗組Harris髖關節功能評分優良率較對照組高，術后6個月，兩組Harris髖關節功能評分優良率均大于90%，但差異無統計學意義，說明優化康復護理有助于患者早期髖關節功能的恢復，而整體康復方案是決定高齡股骨頸骨折患者最終髖關節功能恢復的關鍵。

當然，本研究也存在一些局限性。首先，納入研究的病例較少，且存在一定選擇偏倚。其次，在護理康復方案認知度、依從性方面，兩組患者及家屬存在差異，可使結果產生誤差。另外，本研究總體時間短，需進一步隨訪評估。綜上所述，整體護理康復方案是決定高齡股骨頸骨折患者最終髖關節功能恢復的關鍵，而優化康復護理有助于患者早期髖關節功能的恢復及提高患者早期生活能力。

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（收稿日期：2021-08-09 修回日期：2021-10-26）

（編輯：王琳葵 潘明志）