中醫藥治療冠心病的古今文獻用藥規律分析

朱春臨，李瑞菡，景瑞青，黃 力

冠心病是由冠狀動脈硬化或冠狀動脈功能性原因導致心肌損傷，是威脅人類健康的主要疾病之一。有研究顯示，2018年我國心血管病患病人數達2.9億人，居各類疾病死亡首位，我國每5例死亡病人中有2例死于心血管疾病[1]，美國每6例死亡病人中有1例死于冠心病[2]。冠心病危險因素較多，除年齡、性別、遺傳等不可控因素外，其余危險因素均可防可控。中醫藥防治冠心病經驗豐富，減少心血管事件，改善臨床癥狀方面表現突出。古今學者廣泛關注冠心病研究，積累了眾多理論知識及用藥特色，故本研究篩選古代醫書記載的與冠心病心絞痛有關方劑并分析用藥規律，同時探討現代報道的臨床對比試驗中療效顯著的方劑用藥規律，同時對比古今方劑用藥規律，以期為現代臨床治療冠心病提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻來源和檢索策略 古方數據主要來源《中醫方劑大辭典》[3]；今方在中國知網、萬方數據庫、維普數據庫(建庫至2020年4月)中檢索相關文獻，采用主題詞或關鍵詞為檢索式，檢索式：冠心病OR冠狀動脈粥樣硬化性心臟病AND湯、法、方、飲、中醫、中醫藥。

1.2 納入標準

1.2.1 古方納入標準 選取《中醫方劑大辭典》中論治胸痹、心痛、真心痛的方劑；方劑記載完整；重復記載方劑，僅記錄1次。

1.2.2 現代方劑納入標準 冠心病參照國際公認的診斷指南：冠狀動脈造影或冠狀動脈CT血管造影(CTA)檢查至少1支主要分支管徑狹窄程度>50%；中醫或中西醫結合治療冠心病的臨床試驗文獻，參照國內外公認的療效認證標準，療效評價指標為臨床療效、中醫證候積分改善率、心電圖或運動平板試驗改善情況，至少2項治療前后比較差異有統計學意義；文獻涉及的中藥處方具有明確的藥物組成和劑量；現代中藥復方收集臨床病例≥50例，且總有效率>70%；選取中文核心期刊、科技核心期刊及中國科學引文數據庫收錄的期刊等。

1.3 文獻排除標準 綜述、個案報道及動物實驗研究；非中藥湯劑，如中成藥、中藥注射制劑；實驗設計為中藥與中藥對照；處方用藥不明確。

1.4 數據錄入和中藥名稱標準 中藥名稱規范參照中國藥典2015年版[4]相關標準，應用Excel錄入方劑名稱及藥物組成，建立中醫處方數據庫，根據中藥在方劑中出現情況進行賦值，“有”計為“1”，“無”計為“0”。將所有藥物總頻次設定為M，某藥物出現總頻次設為Mi，處方總數設為m，某藥物出現頻率為Pi=Mi/m，某種藥物的相對使用頻率為Fi=Mi/M，選擇Pi≥10%的藥物為高頻藥物。

1.5 統計學處理 采用SPSS 25.0對古今方劑進行數據分析。描述性分析包括處方頻次、四氣、五味等；聚類分析采用系統聚類分析，方法為組間連接，以歐式距離為區間測量標準。

2 結 果

2.1 古今方劑用藥頻次分析 共納入古方170首，平均每首方劑用藥數量6.16個；現方149首，涉及138種方名，平均每首方劑用藥數量9.96個。治療冠心病的170首古方中使用中藥197味，藥物使用總頻次1 048次，其中，高頻藥物21味，累積使用頻率為71.95%。詳見表1。現代方劑149首，共使用中藥162味，藥物使用總頻次1 484次，其中高頻藥物31味，累積使用頻率為73.45%。頻次由高到低依次排序見表2。

表1 古方高頻藥物分布(n=170)

表2 現代方劑高頻藥物分布(n=149)

2.2 古今方劑中高頻藥物功效分布 對古今方劑中高頻藥物按照功效進行分析，其中古方常用的是溫里藥，詳見表3?，F代方劑常用的是活血化瘀藥、補益藥，詳見表4。

表3 古方高頻藥物功效分布

表4 現代方劑高頻藥物功效分布

2.3 古今方劑中高頻藥物性、味、歸經分布 古方高頻藥物主要以辛、苦、甘居多，藥性溫>熱>平>寒，主歸脾、胃、心三經，詳見表5。現代方劑高頻藥物主要以甘、苦、辛居多，藥性溫>寒>平>涼，主歸肺、脾、心、肝四經，詳見表6。

表5 古方治療冠心病高頻藥物性、味、歸經分布

表6 現代方劑治療冠心病高頻藥物性、味、歸經分布

2.4 古今方劑高頻用藥聚類分析結果 對古今治療冠心病的高頻藥物進行聚類分析，并結合臨床實際，以歐式距離13為標準將古方高頻用藥聚為6類，A1：赤芍、枳殼，功效為行氣活血；A2：甘草、茯苓，功效為利水養心、安厥定悸；A3：人參，功效為益氣生津、大補元氣；A4：干姜、肉桂、附子、當歸，功效為溫中養血；A5：白術、桔梗，功效為健脾祛痰；A6：吳茱萸、厚樸、木香、川芎、生姜、半夏、檳榔、陳皮、延胡索、青皮，功效為行氣祛痰、活血化瘀。對聚類結果進行分析，共得到8組藥對，詳見圖1、表7?，F代方劑高頻藥物在相關距離15處聚為4類，B1：丹參，功效為化瘀活血；B2：葛根、茯苓、當歸、黨參、紅花、法半夏、檀香、桂枝、炙甘草、黃芪、川芎，功效為補氣健脾、化痰祛瘀；B3：白芍、水蛭、赤芍、瓜蔞、地黃、柴胡、郁金、枳殼、地龍、麥冬，功效為疏肝行氣、養陰活血；B4：人參、薤白、五味子、延胡索、陳皮、桃仁、五靈脂、白術、三七，功效為補氣活血化瘀。對聚類結果進行分析，共得到8組藥對，詳見圖2、表8。

圖1 古方高頻藥物聚類分析

表7 古方藥對組合體聚類分析

圖2 現代方劑高頻藥物聚類分析

表8 現代方劑藥對組合體聚類分析

3 討 論

古代中醫學無冠心病病名，根據病人癥狀特點將其歸屬于“胸痹”“心痛”“真心痛”范疇。中醫學認為胸痹病位在心，涉及肝、脾、腎三臟，治療多從心肝脾胃論治。醫圣張仲景首次對“胸痹”進行全面論述，《金匱要略》記載：“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛”。此開宗明義，“陽微陰弦”是對胸痹病因病機的高度概括，強調陽微正虛是發病根本，陰邪侵襲是發病的重要條件，治療主以宣痹通陽，所載方劑如栝樓劑等至今應用效佳。后世醫家承繼前學，又根據當代疾病特色，不斷完善胸痹治法，葛洪《肘后備急方》善用桂心、干姜等溫熱散寒之品治療胸痹，宋金元明時期有關胸痹治法不斷豐富，用藥以溫補為主，重視化痰平喘，清朝時期活血化瘀治法不斷完善，其中王清任創立的諸多方劑如血府逐瘀湯是治療冠心病的常用方劑；現代醫家多認為胸痹病機主為本虛標實，虛多為氣虛、陽虛，實多見血瘀、寒凝、痰濁、痰熱，病理因素為瘀血、寒凝、痰濁；疾病發展過程中病機相關轉化，可因虛致實，亦可因實轉虛，故臨床多表現為虛實夾雜之證。現代醫家不斷完善“病證結合”理論在臨床的應用，在辨證處方基礎上結合現代藥理研究，是中西醫結合的具體體現，也是對中醫治法的創新。

通過分析古今方劑高頻藥物頻次、功用、性味歸經可見，古方用藥多辛、苦、甘，藥性多見溫熱平，主歸脾胃心三經；現代方劑高頻藥物多甘、苦、辛，藥性多見溫、寒、平、涼，主歸肺脾心肝四經。古方用藥側重辛散溫通，現代方劑則側重補益行散。古方用藥集中在溫里藥、補氣養血藥、理氣藥；現代方劑用藥集中在活血化瘀藥、補氣養血藥、理氣藥，兩者均重視補氣行氣養血，古方用藥側重于溫陽，今方側重補虛、活血。其中甘草、當歸、半夏、人參、陳皮、茯苓、赤芍、川芎、延胡索、枳殼是古今方劑共同的常用藥物。中醫學認為，人與環境是一個統一的整體，自然環境和社會環境對其有重要的影響。有研究顯示，中國近五千年來共經歷了4個冷暖變化期[5]，自然環境變化影響社會經濟，同時導致疾病譜變化。古代生產力水平低下，多有衣不蔽體，風餐露宿，綜合建筑結構、建材、服飾、食材等原因，故而氣溫變化相較于今人對古人影響明顯。寒冷時期，食糧匱乏，且所處朝代如政令不通，時局動蕩，食不果腹，機體無力防御外邪，故而多見外感，又氣溫寒冷，腠理相對閉塞，故而感邪后更易于化熱，此間藥物多是大寒大熱之品；溫暖期，食糧充足，世道太平，此間患疾多內傷，證多見虛寒之證，藥物多平和，以溫補為主[6]?！氨Ｅ家?，現代生活條件雖然不斷弱化外界環境對人體的影響，隨之帶來的暴飲暴食，過思過勞過逸，高脂膳食攝入過多，藥物使用不當，精神壓力增大使得現代人疾病譜多虛少實，符合溫暖期的疾病特點，同時現代醫學快速發展，對藥物研究不斷精進，在辨證辨病結合理論指導下，用藥較古代更集中、精準?；钛鲱愃幬锏⒊Ｓ糜趮D科疾病，現代藥理研究發現，其具有抗動脈粥樣硬化，改善冠狀動脈供血，抑制血小板聚集等功效，丹參提取液廣泛應用于臨床[7-10]，該藥物已成為臨床辨病的常用藥。紅花在古代多用于治療婦科疾病或外傷，現代藥理研究發現其可改善心腦缺血再灌注損傷，保護心肌，同時具有降壓，擴血管，抗炎，降脂等作用[11-12]?！独坠谥苏摗酚涊d：“心痛欲死，速覓延胡”，首次提及延胡索，《本草綱目》謂延胡索“能行血中氣滯，氣中血滯，故專治一身上下諸痛”，其有“止痛圣藥”之稱，現代藥理研究發現其可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量，抗心律失常，減少兒茶酚胺含量，降低去甲腎上腺素含量，減緩心率等作用，同時延胡索乙素具有明顯的鎮痛作用，而無類似鎮痛藥的成癮性[13-15]。古人用藥經驗具有較大的參考價值，故而應重視傳承，同時運用現代科學技術，去粗取精，進一步推動中醫學發展。

結合聚類分析結果，將古方治療冠心病的用藥組合分為兩類。第一類為扶正類，包括A3、A4、A5，主健脾補肺、益氣溫陽。第二類為驅邪類，包括A1、A2、A6，主要為驅逐水飲，化瘀血、祛痰濁。古代氣溫變化對機體影響較大，因而溫里藥物如附子、干姜、肉桂在冷期應用廣泛，暖期相對較少?，F代方劑治療冠心病的用藥組合分為4類，第1類為活血化瘀類，第2類為補氣健脾、祛瘀化痰類，第3類為行氣活血養陰類，第4類為補氣健脾活血類。該4類均有活血化瘀類藥物，又有清心、祛痰、補氣、行氣之差異，提示現代醫家論治冠心病重視活血化瘀，該治法符合現代證候研究中發現的血瘀證是常見的證候要素規律[16]。藥對是由兩味藥組成的藥物組合，組成雖簡單，可一定程度反映方劑的配伍特點，依此可進一步探討組方規律。通過分析古今方高頻藥物聚類結果可知，古今方劑均聚類發現8個藥對，其中古方藥對中A1為行氣活血藥對；A2為淡滲利水藥對；A3、A4為溫里藥對；A5、A7為化痰藥對；A6、A8為行氣藥對?，F代方劑藥對中B1、B5、B6、B7、B8為活血藥對；B2為行氣通陽藥對；B3為養血破血藥對；B4為理氣藥對。通過簡單歸類可知，現代方劑治療冠心病多使用活血化瘀等藥物組合，古代方劑重視溫里化痰行氣等藥物組合的使用。

綜上所述，古今論治冠心病均重視補虛扶正。其中，古方側重溫里補虛、理氣化痰，用藥多見辛熱之品，善用小方，臨床多從心肝脾胃論治；現代方劑在承繼前人經驗基礎上，偏重補虛活血化瘀，同時強調辨證辨病結合，故而用藥集中，同時重視肺經用藥。基于文獻研究方法，雖避免了臨床用藥的主觀性，同時受到所選文獻質量的限制，今后應進一步提高入選文獻質量。由于冷暖期疾病譜不同，且現代處于暖期，故需進一步完善暖期古人治療冠心病的用藥規律分析，對現代方劑有一定的指導意義。