基于名老中醫網分析張繼東辨治慢性心力衰竭的組方用藥規律

劉桂林，李艷梅，喬 云，任 敏，張繼東

心力衰竭是多種原因導致心臟結構和/或功能異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，從而引起的復雜臨床綜合征，主要臨床表現為呼吸困難，疲乏和液體潴留。有研究顯示，我國35～74歲人群慢性心力衰竭發病率為0.9%，由于心血管疾病導致的病死率中心力衰竭占比最高(占59%)[1]。張繼東教授是山東省內外知名中醫，第三批、第五批、第六批全國老中醫藥專家繼承工作指導老師，長期從事中醫臨床、教學及科研工作，采用中醫藥治療慢性心力衰竭取得了較好的療效。本研究運用名老中醫網對張繼東教授辨治慢性心力衰竭的醫案及處方進行分析，以期指導心力衰竭的臨床治療。

1 資料與方法

1.1 病例來源與篩選 全部病例均來源于2015年—2018年張繼東教授門診病例。由項目組成員及研究生跟師記錄、整理。納入標準：西醫診斷為慢性心力衰竭；中藥治療有效。排除標準：合并其他疾病；以其他疾病為主要表現的病人不納入病例分析系統，如慢性心力衰竭同時患有肺癌，并以肺癌為主要病癥就診。

1.2 分析軟件 采用名老中醫網(名老中醫單機版)及SAS統計軟件。名老中醫網又稱為“山東省名老中醫診療輔助決策支持系統”，是集內容發布、醫案錄入、醫案存儲、醫案統計及數據挖掘等功能于一體的名老中醫數據庫。SAS統計軟件具有輸入、輸出、循環、判斷等基本語句，也有豐富的函數語句，除滿足t檢驗，χ2檢驗等基本需求外，編程語句可實現聚類、回歸分析等信息挖掘方法[2]。

1.3 病例及處方錄入 全部病例均錄入姓名、性別、年齡、四診、檢查結果(若無則空缺)、證型、中西醫診斷、治則治法和方藥。西醫、中醫病名統一錄入為心力衰竭。中藥名稱依據《中國藥典》《中藥學》進行統一的標準化處理，“金銀花”“雙花”“銀花”統一為“金銀花”。所有病例線下平臺錄入后均采用“醫案同步”功能同步上傳到“名老中醫網”(平臺網絡版)。

1.4 數據分析 訪問網頁版名老中醫網，點擊“中醫病例管理平臺”通過軟件中的“醫案查詢、統計分析、知識獲取”進行數據的統計分析。

1.4.1 一般資料 西醫診斷中輸入“心力衰竭”，點擊“統計分析”下“人數統計”即按照性別或年齡統計病人一般資料。

1.4.2 藥物分析統計 西醫診斷一欄輸入相應病名，依次點擊“知識獲取”“用藥頻次”，彈出藥物使用頻次、藥物功效、四氣、五味、歸經及中藥分類分析結果，將結果導出。

1.4.3 組方規律 置信率設置為0.30(置信率表示A藥物出現時，B藥物出現的概率)，輸入西醫診斷后點擊“用藥組合”按鈕，按藥物組合出現頻次從高到低進行排序，得到用藥模式分析結果，同時將結果導出。

2 結 果

2.1 一般資料 共收集慢性心力衰竭病例57份(148診次)，其中男30例，女27例；年齡50歲以下占6%，50～60歲占16%，61～70歲占32%，71～80歲占40%，80歲以上占6%。

2.2 慢性心力衰竭用藥頻次分布 對處方中的藥物頻次進行分析后顯示，使用頻率>10%的中藥共39味，使用頻率居前5位的分別是黃芪、炙甘草、黨參、茯苓、川芎。詳見表1。

表1 慢性心力衰竭用藥頻次分布

2.3 慢性心力衰竭用藥四氣、五味及歸經分布 慢性心力衰竭病人用藥以溫性藥物最多，其次為寒性藥物和平性藥物，熱性藥及涼性藥較少。五味中，以甘味藥最多，其次為苦味藥、辛味藥、淡味藥、酸味藥、咸味藥、澀味藥，詳見表2。歸經居前7位依次為肺、脾、心、肝、胃、大腸和腎，詳見圖1。

表2 慢性心力衰竭用藥的四氣、五味分布

圖1 慢性心力衰竭用藥的歸經分布

2.4 慢性心力衰竭藥物功效及分類分析 按照藥物功效分析，使用頻率居前5位的依次為補氣藥(19.66%)、利水消腫藥(9.40%)、理氣藥(8.26%)、活血止痛藥(7.98%)、活血調經藥(5.41%)，補血藥、補陰藥、清熱涼血藥各占5.13%。對藥物進行分類后，使用居前6類的依次為補虛藥(31.34%)、活血化瘀藥(13.68%)、利水滲濕藥(10.83%)、化痰止咳平喘藥(9.69%)、理氣藥(8.26%)、清熱藥(6.84%)。詳見圖2、圖3。

圖2 慢性心力衰竭藥物功效分析

圖3 慢性心力衰竭藥物分類分析

2.5 基于關聯規則的慢性心力衰竭藥物組方規律分析 取置信度為0.30，得到置信度>0.30藥物組合，其中兩味藥和三味藥組合各13種，四味藥組合1種。詳見表3。

表3 慢性心力衰竭處方藥物關聯規則(置信度>0.30)

2.6 核心處方 置信度為0.24時，得到5味藥組合的2個核心處方，分別是“川芎，丹參，黨參，茯苓，黃芪”和“赤芍，川芎，丹參，黃芪，炙甘草”。

3 討 論

3.1 氣虛是慢性心力衰竭發病的首要機制 從用藥頻率可見，慢性心力衰竭使用頻率居前3位的藥物均為補氣藥，分別是黃芪、炙甘草和黨參。張繼東教授在心力衰竭辨治中，常重視補氣，尤其善用黃芪，說明氣虛是慢性心力衰竭發生的首要機制。

中醫學中，氣是構成人體和維持人體生命活動的基本物質。《素問·寶命全形論》記載：“人以天地之氣生”，《素問·六節藏象論》記載：“氣合而有形”。氣有推動、溫煦、防御、氣化的作用。氣分為元氣、宗氣、營氣和衛氣，元氣發源于腎，賴后天水谷精氣的滋養，是基本、重要的氣，是生命活動的原動力；宗氣指心肺之氣，由自然界之清氣和水谷之精氣共同組成，可走息道，司呼吸，貫心脈而行氣血；營氣由水谷精微化生，是血脈中具有營養作用的氣，能化生、營運血液，營養全身，與脾胃關系密切；衛氣是由水谷精微所化，是剽悍、滑利之氣，能衛外、調節汗孔開合，溫煦臟腑、肌肉和皮毛，與肺、脾、腎關系密切。

心者，君主之官，五臟六腑之大主，主血脈，統一身氣血。心臟搏動是血液運行的基本動力，同時又依賴心氣的推動，而心氣的盛衰除與先天之元氣的資助，后天之水谷精氣的滋養相關外，還與宗氣密切相關，宗氣“貫心脈”，影響心搏強弱及節律[3]。慢性心力衰竭病人中醫證候分布規律研究顯示，單證中以氣虛證最多[4]。2016年“慢性心力衰竭中西醫結合診療專家共識”指出，將慢性心力衰竭歸屬于本虛標實之證，認為心氣虧虛為發病之本[5]，補氣是治療心力衰竭的重要方法[6]。導致氣虛的因素有先天稟賦不足，年老體虛，久病，不良的生活方式，環境因素及精神刺激等。從慢性心力衰竭的患病年齡來看，60歲以上老年人居多，70歲以上慢性心力衰竭病人占40%。《素問·陰陽應象大論》記載：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”，年老體虛，正氣不足是心力衰竭發生的重要原因之一。不良的生活方式，如過勞使機體正氣受到削弱，《素問·舉痛論》記載：“勞則氣耗”；過逸少勞，缺乏運動，又導致久臥傷氣，出現心氣不足的情況。若情志憂郁，氣血運行不暢，則成痰、成瘀，痰瘀內阻，又影響氣的化生，出現氣虛之癥。

3.2 補氣活血、利水滲濕、健脾化痰是治療慢性心力衰竭的重要方法 張繼東教授治療慢性心力衰竭的藥物功效歸類分析結果可見，使用最多的藥物是補虛藥，其次活血化瘀藥、利水滲濕藥和化痰止咳平喘藥。補氣藥中以黃芪、黨參、炙甘草、桂枝之甘溫藥物常用。化痰利水藥物常用茯苓，該藥處方共83次，占56%，其次為瓜蔞、陳皮、大腹皮和冬瓜皮。張繼東教授治療慢性心力衰竭善于運用補氣活血、利水滲濕、健脾化痰之法。慢性心力衰竭是心臟疾病后期的表現，病程多久，因而氣虛更甚，久病多瘀，因此瘀血貫穿慢性心力衰竭始終。心主血脈，心氣心陽虧虛則鼓動血脈無力，致使血行遲緩形成瘀血。《醫林改錯》記載：“元氣即虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”氣陽俱虛津液失于溫化輸布，停聚體內而為痰飲。津血同源，瘀血阻滯脈絡，影響津液輸布，亦可導致津液代謝失常，聚而為痰為飲，《金匱要略·水氣病脈證并治第十四》記載：“血不利則為水”。水飲內停，氣機被困，又影響血液的化生及運行，產生瘀血。瘀血、痰飲作為病理產物，不僅互相影響，反之影響氣的生化活動，使氣陽更虛。基于對慢性心力衰竭病因病機的認識，張繼東教授善于運用補氣活血，利水滲濕，健脾化痰之法辨治該病，臨證中根據病人癥狀靈活加減，療效顯著。

3.3 慢性心力衰竭處方中藥物的性味歸經分析 經過軟件統計分析，張繼東教授治療慢性心力衰竭的中藥藥性多偏溫平，二者使用比例>65%，藥味多甘苦辛，體現張繼東教授治療心力衰竭“標本兼治，補瀉并施”的用藥原理。甘味“能補，能和，能緩”，辛味“能散，能行”。心力衰竭為本虛標實之證，病位在心，涉及五臟六腑，從藥物歸經分布可見，居前3位藥物的歸經分別是肺、脾、心經。心主血脈，主神志；脾統血，主運化，為后天之本，氣血生化之源；肺朝百脈，主治節，主宣發肅降，主氣司呼吸；肺、脾功能失常與心力衰竭的發生發展密切相關。心屬火，脾屬土，肺屬金，心脾乃母子關系，心肺功能失常，存在相乘相侮的關系。隨著病情進展，由于心氣心陽虧虛進而出現母病和子脾陽漸虛及肺金侮心的表現，與心力衰竭病人臨床常表現為喘息、咳嗽、胸悶、納差、乏力、氣短等癥狀一致。楊琳等[7]從心肺相關理論出發，根據慢性心力衰竭由心及肺、心肺同病的基本機制，以補心瀉肺法指導心力衰竭病的治療，取得良好的臨床療效。鄒旭等[8]從心脾相關理論出發，采用健運中氣、調脾養血、清脾化濕、健脾滌痰、溫陽理中法治療心力衰竭得到較好的療效。

3.4 核心處方 置信度為0.24時，得到5味藥組合的2個核心處方，分別是“川芎，丹參，黨參，茯苓，黃芪”和“赤芍，川芎，丹參，黃芪，炙甘草”。2個核心處方集中體現了張繼東教授治療心力衰竭的核心思想，即補氣活血。處方一補氣之力稍強，兼顧化痰利水，處方二活血力量更強。張繼東教授補氣尤其善用黃芪，黃芪為補氣之圣藥，其味甘性溫，歸肺、脾經，具有補氣升陽、益衛固表、利水消腫、托毒生肌之效。《難經》記載：“損其心者，調其營衛”。黃芪善補營衛之氣，在心病治療中尤為重要。現代藥理研究表明，黃芪具有保護心肌、抑制心室重構、強心、抗心律失常等作用[9]。黃芪兼有活血作用，《本草經集注》記載：“黃芪逐五臟間惡血”。呂琴等[10]系統總結了黃芪活血通絡、活血利水、活血扶正的作用，張繼東教授臨床善用黃芪補氣，與其能補能活的特點密切相關。中藥丹參味苦微寒，歸心、肝經，具有活血祛瘀、通經止痛、清心除煩、涼血消癰之效，可抗炎，抗氧化，抑制心肌細胞凋亡[11]。中藥炙甘草味甘性平，歸心、肺、脾、胃經，功能益氣補中，緩急止痛，化痰止咳，清熱解毒，調和諸藥，具有抗抑郁、抗炎、抗心力衰竭、抗心律失常、調節免疫等作用[12]。中藥川芎味辛性溫，歸肝、膽、心包經，功能活血行氣，散風止痛。《本草匯言》記載其“上行頭目，下調經水，中開郁結，血中氣藥”，具有抗氧化、抗血小板聚集、擴血管、保護血管內皮、抗心肌缺血、調節心律的作用[13-15]。中藥黨參味甘酸，性平，歸脾、肺經，善補中益氣，健脾益肺，具有保護心肌細胞，抑制心肌細胞氧化，改善心肌能量代謝和心功能，提高運動耐量，抗凝，抑制血小板聚集，改善微循環，調節血脂的作用[16]。中藥茯苓味甘、淡，平，歸心、肺、脾、腎經，功能可利水滲濕、健脾、寧心，具有明顯的利水效果，同時有保肝、抑制胃液分泌的作用[17]。中藥赤芍味苦，性微寒，歸肝經，具有抗凝、抗血栓、抗氧化、抗炎、抗內毒素等多種藥理學作用[18]。上述7味藥物可作為中藥復方制劑治療心力衰竭的主要組方藥物。