桂枝人參湯治療心脾陽虛型病態竇房結綜合征的療效及對動態心電圖的影響

劉欣毅

病態竇房結綜合征是一種因竇房結及其臨近組織病變導致竇性心動過緩、心律失常的高危性綜合征，臨床常表現為頭暈、心悸、反應遲鈍、注意力下降等，嚴重者甚至出現昏迷[1]。目前，臨床無根治病態竇房結綜合征的方法，一般采用早期藥物治療(如阿托品、煙酰胺和氨茶堿等)改善臨床癥狀，但藥物無法根治該病且可引起心悸等不良反應，存在快速型與緩慢型心律失常的用藥矛盾，必要時需植入心臟起搏器[2]。因此，尋求治療效果好、安全性高的治療方案是目前的研究熱點。近年來，中醫治療病態竇房結綜合征的研究較多，中醫學將病態竇房結綜合征歸為“脈遲癥”“心悸”“胸痹”等范疇，心腎陽虛是病態竇房結綜合征的基本病機，以溫補心腎為基本治則，通陽活血復脈，以達到補益虧虛、身體漸愈的目的[3]。耿乃志等[4]將病態竇房結綜合征分為心脾陽虛證、陽虛血瘀證、氣血陰陽兩虛證和陽虛寒凝證4個證型，認為心脾陽虛型病態竇房結綜合征治以溫陽益氣、五臟并調為主，以緩解心悸、胸悶、暈厥、氣短之癥。桂枝人參湯出自《傷寒論》，具有溫陽復脈之功效，臨床上治療利下不止之癥，具有和解表里、通陽活血的功效。目前，對桂枝人參湯的研究主要集中在胃潰瘍、急慢性腸胃炎等中陽不足之癥，關于治療病態竇房結綜合征的研究報道較少。本研究選取126例病態竇房結綜合征病人，探討在常規治療基礎上聯用桂枝人參湯治療心脾陽虛型病態竇房結綜合征的臨床療效及對動態心電圖的影響，以期為中醫治療病態竇房結綜合征提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2019年8月我院收治的病態竇房結綜合征病人126例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組63例，男34例，女29例；年齡37～62(49.87±11.64)歲；病程3～8(6.21±1.53)年；體質指數(22.57±4.36)kg/m2；高血壓8例，冠心病15例，糖尿病心肌病16例，心房顫動24例。觀察組63例，男37例，女26例；年齡43～63(52.81±9.23)歲；病程4～8(5.93±1.87)年；體質指數(24.06±5.89)kg/m2；高血壓13例，冠心病21例，糖尿病心肌病15例，心房顫動14例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，所有病人或家屬知情同意。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《實用內科學》[5]中有關病態竇房結綜合征的定義：臨床出現心動過緩、心動過速所致的相關癥狀，包括頭暈、心悸、反應遲鈍、暈厥、心絞痛、心律失常等；動態心電圖(Holter)顯示固有心率低于正常值，心臟出現竇性停搏或竇性心動過緩，偶見合并束支傳導阻滯；阿托品試驗呈陽性；排除病態竇房結綜合征慢-快綜合征和藥物、甲狀腺功能減退等其他病理狀態。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》[6]中與心脾陽虛證候相關的內容，中醫診斷為“遲脈證”，伴有心悸胸悶、頭昏暈厥、面色蒼白、四肢無力、脈沉細遲等癥狀。

1.3 納入標準 符合病態竇房結綜合征的中醫、西醫診斷標準；年齡≥18歲；病程≥1年；肝、腎功能正常，無腫瘤；近期未服用過影響檢測指標的抗心律失常藥物。

1.4 排除標準 經檢查存在急性心臟疾病(如急性心肌梗死、急性心肌炎等)病人；有心功能不全病史；因其他原因導致心動過緩的病人；存在造血系統異常病人；孕婦或哺乳期女性。

1.5 治療方法 所有病人均接受常規治療，注意避免使用影響心率的藥物，治療期間嚴格控制病人飲食，禁煙酒，注意休息。對照組給予硫酸阿托品片(江西制藥有限責任公司生產，國藥準字H36020797)口服，每次0.4 mg，每日3次。觀察組在常規治療基礎上加服桂枝人參湯，組方：桂枝12 g，白術9 g，人參9 g，炙甘草12 g，干姜9 g。每日1劑，水煎至400 mL，分早晚兩次口服。兩組均持續治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 中醫證候評分 采用中醫癥狀積分量表對病態竇房結綜合征的中醫主要癥狀進行評定，包括心悸、氣短、頭暈和胸悶，根據病情嚴重程度分為正常、輕度、中度、重度4個分級，分別對應0分、2分、4分、6分，評分越高提示臨床癥狀越嚴重。

1.6.2 24 h Holter監測 采用動態心電檢測儀(TLC 4000型，北京康泰有限公司)記錄兩組連續24 h心電活動過程，包括平均心率、總心率、最高心率和最低心率。

1.6.3 竇房結功能評定 通過鼻腔插入食管四極7F電極，置于食管左心房部，經食管內心臟電生理檢查對病人竇房結功能進行評定。采用常規法測定竇房傳導時間(SACT)、分級遞增法測定竇房結恢復時間(SNRT)和校正后竇房結恢復時間(cSNRT)。

1.7 療效評定標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[7]進行療效評定。顯效：與病態竇房結綜合征相關的臨床癥狀基本消失，Holter監測顯示平均心率>60次/min，平均心率增加>10次/min；有效：臨床癥狀有所緩解，心律失常等現象改善，Holter監測顯示平均心率55～60次/min，平均心率增加>5次/min且≤10次/min；無效：臨床癥狀無改善，甚至出現惡化。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療后，觀察組總有效率為88.89%，高于對照組的71.43%，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組臨床療效比較 單位：例(%)

2.2 兩組治療前后中醫證候評分比較 治療前，兩組中醫證候評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組心悸、氣短、頭暈和胸悶評分均下降，且觀察組心悸、氣短、頭暈和胸悶評分均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2。

表2 兩組治療前后中醫證候評分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后24 h Holter指標比較 治療前，兩組24 h平均心率、總心率、最高心率和最低心率比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組平均心率、總心率、最高心率和最低心率高于治療前，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 兩組治療前后24 h Holter指標比較(±s)

2.4 兩組治療前后竇房結功能指標比較 治療前，兩組SACT、SNRT和cSNRT比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。治療后，兩組SACT、SNRT和cSNRT均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組治療前后竇房結功能比較(±s) 單位：ms

3 討 論

中醫學并無對病態竇房結綜合征的詳細描述，主要以“心悸”“胸痹”“眩暈”和“厥證”等病名記載，主要臨床表現為“遲脈”，屬本虛標實之證[8]。陽氣衰微，累及脾臟，飲食勞倦，復感六淫外邪，情志傷肝，肝郁氣滯，年邁氣陰兩虛是該病的主要病因病機[9]。葛雄等[10]認為病態竇房結綜合征病變過程中伴有血瘀、痰濕、寒凝等產物。脾陽虛衰，陰寒內生，陰寒凝滯，陽氣不運，陽氣虛衰，胸陽不振，氣機痹阻，血行瘀滯則發病[11]。有研究顯示，氣血是人體維持機能的重要物質基礎，氣血失和阻礙心臟的正常活動，瘀血阻滯心脈，導致心悸、頭暈等一系列癥狀[12]，因此，對心脾陽虛型所致病癥，治療以溫補脾胃、通行血脈為主。

本研究以126例病態竇房結綜合征病人為研究對象，觀察在常規治療基礎上加用桂枝人參湯對心脾陽虛型病態竇房結綜合征病人動態心電圖的影響。桂枝人參湯具有溫補脾胃、通行血脈之效。其中，干姜味辛，性熱，能回陽通脈，溫中焦脾胃而祛里寒，為君藥；人參味甘，微溫，大補元氣，助運化而正升降，為臣藥；白術味苦、甘，性溫，能健脾燥濕；桂枝味辛、甘，性溫，有溫通經脈、散寒止痛之效；炙甘草甘、平以調和，能補脾益氣，通陽復脈，于陰中求陽，溫陽而無辛燥，使血脈通暢，心悸胸悶自止[13]。全方以溫陽通脈、益氣養陰，改善心律不齊之癥，具有較好的臨床療效。本研究結果顯示，治療后，觀察組總有效率為88.89%，高于對照組的71.43%；所有病人心悸、氣短、頭暈和胸悶4項中醫證候評分治療后均下降，且觀察組評分低于對照組，表明桂枝人參湯治療病態竇房結綜合征可提高療效，緩解病人臨床癥狀。

施俊臣等[14]研究顯示，脾胃失調波及于心，加重心力衰竭，治療時應注重益氣健脾。本方中干姜可溫補太陰脾土、調和氣機，桂枝溫通心陽，能直達病灶，通過調理脾胃達到改善心律失常的目的。心率過緩、心臟停搏致供血不足是病態竇房結綜合征的主要表現，臨床上常采用心電圖檢查。健康人群心率為72～80次/min，當心率為15～50次/min時，疑似出現病態竇房結綜合征[14]。通過分析病人24 h的Holter指標發現，治療前，病人平均心率、總心率、最高心率和最低心率均低于正常水平，治療后，病人心率明顯增加，且觀察組均高于對照組，提示桂枝人參湯可提高病態竇房結綜合征病人心率，改善Holter指標。現代藥理學研究認為，桂枝通過擴張冠狀動脈，增加血流量，調節血壓，提高平均心率，糾正心臟自主神經失衡[15]。人參中人參皂苷通過影響心肌細胞離子通道，增加心臟搏動頻率，改善心肌缺血，維持心肌能量正常代謝[16]。觀察組加服桂枝人參湯后，心率指標均有所改善，同時提示通過測定病人心率，可及時了解心電活動規律，為病態竇房結綜合征的早期診斷提供參考。

分析兩組竇房結功能指標結果顯示，治療后，觀察組SACT、SNRT和cSNRT低于對照組，提示該方通過改善竇房結功能發揮治療作用。有研究表明，冠狀動脈粥樣硬化、心包炎及風濕性心臟病等疾病均導致竇房結及其周圍組織出現病變，引發病態竇房結綜合征，病人臨床癥狀越嚴重提示竇房結功能損傷越嚴重[17]，故可通過SACT、SNRT和cSNRT表征竇房結損傷程度，進而評估藥物對病態竇房結綜合征的療效。本研究結果顯示，桂枝人參湯能有效恢復竇房結傳導時間，改善血流灌注情況，分析可能與桂枝人參湯中有效成分可增強心肌收縮，增加供氧供血，保證射血量，調節心律失常，改善竇房結功能等有關[18]。《素問·靈蘭秘典論》記載：“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。三焦功能失調，導致水道運行不暢，水液分布異常，氣化失利則水濕停聚。桂枝人參湯在改善心肌收縮功能的同時，通過利水作用將氣結于胸的水液排出，減輕心臟負荷，進一步改善心力衰竭病人臨床癥狀[19]。

綜上所述，在常規治療基礎上加用桂枝人參湯可提高心脾陽虛型病態竇房結綜合征病人臨床療效，降低中醫證候評分，改善病人Holter指標，有效調節竇房結功能。