心臟康復模式對冠狀動脈搭橋病人術后心肺儲備功能的影響

耿俊義，霍仙娜，郭 琳

冠心病是全球范圍內的常見疾病和高發疾病，嚴重威脅人類健康。近年來，隨著我國人口進入老齡化和人均壽命整體延長，冠心病病人日益增多，已成為影響我國公共衛生的突出問題，未來20年，冠心病可能成為我國居民的首要死因[1]。臨床治療嚴重冠狀動脈病變通常選擇手術治療，其中冠狀動脈搭橋能有效改善病人心肌供血，緩解心絞痛等癥狀，是目前治療冠心病的有效手段之一；若想獲得長期良好的心功能和運動耐量，不僅依靠手術治療，還需在術后給予積極有效的心臟康復治療[2]。相關研究顯示，術后有效的康復方案可提高冠狀動脈血流和心儲量[3]。目前，康復治療方法多樣，療效報道不一，未形成規范和統一的心臟康復方案。本研究總結既往國內外相關研究和工作經驗，改良出一套心臟康復模式，選取76例擇期冠狀動脈搭橋術病人為研究對象，分析其對術后心肺儲備功能等的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：年齡18～79歲；家屬簽署知情同意書；冠狀動脈造影提示有冠狀動脈搭橋術指證，心功能分級Ⅱ～Ⅳ級；首次行開胸手術；能配合各項治療和護理，完成3個月隨訪等[4]。排除標準：臨床資料缺失；合并認知功能障礙或嚴重心理疾病、精神疾病；合并惡性腫瘤；急診手術；嚴重呼吸系統、凝血系統、肝臟等疾病；合并胸外傷；術中突發心搏驟停、出血量過多；術中更換二尖瓣或主動脈等[5-6]。

1.2 一般資料 選取2018年3月—2020年1月我院收治的擇期行冠狀動脈搭橋術的冠心病病人76例，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組。觀察組38例，男21例，女17例；年齡(62.12±10.12)歲；體質指數(23.21±2.17)kg/m2；心功能分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級21例，Ⅳ級7例。對照組38例，男20例，女18例；年齡(63.01±6.23)歲；體質指數(23.30±2.07)kg/m2；心功能分級：Ⅱ級9例，Ⅲ級23例，Ⅳ級6例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。本研究已獲得醫院倫理委員會批準。

1.3 方法

1.3.1 對照組 行常規圍術期干預和康復指導。包括術前對癥干預，提高病人機體耐手術性，行常規健康教育，介紹手術流程，協助病人完成各項檢查，指導病人增加四肢活動量；術后常規監測生命體征，觀察有無心包壓塞，確保引流通暢，指導病人絕對臥床休息，盡早停用呼吸機，體征穩定后采取半臥位，進行床上肢體被動運動和主動運動，結合肺部理療等康復治療，之后酌情指導病人早期下床活動。

1.3.2 觀察組 在對照組基礎上聯合心臟康復方案。訓練原則：以病人可耐受程度為準，期間監測呼吸、心率、血壓等指標評估耐受性；由少至多，循序漸進；出院后所有運動初始強度以50%為佳，最大不超過85%，每周復查了解病人運動耐受情況，給予5%梯度調整；醫務人員或家屬觀察病人運動情況，出現頭暈多汗、面色蒼白或出現其他異常體征時立即停止運動，恢復后降低運動強度。心臟康復方案詳見表1。

表1 心臟康復方案

1.4 觀察指標 記錄干預前、干預后1個月、2個月、3個月病人心肺儲備功能指標。心功能指標包括左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室舒張末期內徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)；肺功能指標包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、一秒率[第1秒用力呼氣容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)]。評估干預前后兩組運動耐力：6 min步行距離(6 min walk distance，6MWD)、無氧氣閥通氣峰值攝氧量(VO2max)和氧通氣等量(ventilatory equivalents for oxygen，VE/VO2)。采用西雅圖心絞痛生活質量量表(Seattle Angina Questionnaire，SAQ)評估生活質量，共19個條目，5個維度，換算為標準積分：標準積分=(實際得分-該條目最低分)/(該條目最高分-該條目最低分)×100，分值越高提示病人機體功能越好，生活質量越高[7]。

2 結 果

2.1 兩組干預前后心肺儲備功能指標比較 干預前，兩組心肺儲備功能指標比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后1個月、2個月、3個月，兩組LVEF、FVC、FEV1/FVC較干預前均提高，且觀察組高于對照組；兩組LVEDD較干預前均降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。詳見表2、表3。

表2 兩組干預前后心肺儲備功能指標比較(±s)

(續表)

表3 心肺儲備功能指標重復測量方差分析結果

2.2 兩組干預前后運動耐力比較 干預后，兩組6MWD、VO2max、VE/VO2較干預前均提高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表4。

表4 兩組干預前后運動耐力比較(±s)

2.3 兩組干預前后SAQ各維度評分比較 干預前，兩組SAQ各維度評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；干預后，兩組SAQ各維度評分較干預前均提高，且觀察組高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組干預前后SAQ各維度評分比較(±s) 單位：分

3 討 論

LVEF、LVEDD是臨床常用的心功能評估指標；LVEF正常范圍為50%～70%，可反映心臟每次搏動的射出血量與左室舒張末期容積的百分比，LVEF<50%提示心功能下降，回至心臟的部分血量未有效泵出；LVEDD反映左心室容量負荷程度。本研究中兩組干預前LVEF偏低，部分病人LVEDD偏高，說明病人已存在心功能降低。FVC、FEV1/FVC是常用的評估肺功能指標，本研究中兩組干預前兩項指標偏低，提示肺功能受損。干預后1個月、2個月、3個月，兩組LVEF、FVC、FEV1/FVC均提高，且觀察組高于對照組；兩組LVEDD均下降，且觀察組低于對照組。提示心臟康復模式可進一步提高冠狀動脈搭橋病人術后心肺儲備功能。相關研究顯示，心肺功能運動試驗指導心臟康復運動對心肺功能產生良性作用，調節神經系統功能[8-9]；心肺功能運動試驗可準確評估心肺功能，協助醫師定期調整病人運動處方，用于冠狀動脈狹窄、堵塞、供血不足和缺氧缺血耐受力較低的冠心病病人的治療，可保護心肺功能，避免過度運動導致的不良事件[10-11]。

本研究結果顯示，兩組6MWD、VO2max、VE/VO2均提高，且觀察組高于對照組。VO2max、VE/VO2是常用的心肺功能運動試驗指標，其中VO2max是評定有氧運動耐力的常用指標，有氧運動耐力即人體運動最大強度時機體無力繼續支撐接下來的運動量，攝入氧氣含量反映人體進行高水平有氧運動的能力；VE/VO2與VO2max共同反映人體心肺儲備功能[12]。本研究結果顯示，兩組干預前均存在運動耐量低下，與病人心肺儲備功能下降有關。干預期間，觀察組采用心臟康復模式，干預后VO2max、VE/VO2均改善，且優于對照組，說明心臟康復模式可進一步提高病人有氧運動耐受力；本研究結果顯示，干預后觀察組6MWD較對照組延長，提示病人運動耐力提高。心臟康復從術后1 d開始進行，根據病人機體狀態，耐受性，從少到多，從小幅度運動到大幅度運動，從被動過渡到主動運動，不斷提高康復訓練強度，從簡單的創傷運動過渡到床旁站立、行走和院外有氧運動，有利于心肺功能、肌力、身體協調性等改善，從而提高運動耐力[13-14]。吳雅芳等[15]指出心臟康復運動可提高中老年冠心病病人peakPower值，提示肌肉力量增強，從而直接提高病人運動能力和有氧耐力。

SAQ包括疾病認知、治療滿意度、心絞痛發作、心絞痛穩定和活動受限5個維度，是評估冠心病病人生活質量的常用指標。本研究采用該量表評估不同康復干預對冠狀動脈搭橋術后病人生活質量的影響，結果顯示，干預后，兩組SAQ各維度評分均提高，且觀察組高于對照組。倪燁等[16]研究顯示，心臟康復模式可提高冠狀動脈搭橋術后病人SAQ各維度評分，且高于常規康復干預病人，與本研究結果一致。提示心臟康復模式能改善冠狀動脈搭橋術后病人生活質量，包括增加對疾病認知，提高對康復干預的滿意度、使心絞痛癥狀和活動受限緩解。原因可能是由于心臟康復模式中采用心肺功能運動試驗，使用運動呼吸監測儀、計算機等了解病人呼吸情況，評估心肺儲備功能，從而精確調節運動強度，優化心臟康復訓練方案，既能確保病人機體耐受和安全性，又能緩解病人住院期間和出院后對運動的恐懼感[17-18]，從而循序漸進地提高運動強度，改善機體血液循環和心肺功能，緩解心絞痛，減少機體活動受限，提高生活質量[19-20]。

綜上所述，與既往常規康復訓練指導比較，心臟康復模式通過動態評估病人運動耐受性，心肺功能改善情況，可以優化運動處方，加強運動頻率、強度管理，明確不同時間段運動項目，規范康復運動；結合多項有效訓練，改善心肺功能，提高運動耐受性和生活質量。但本研究樣本量有限，隨訪時間較短，今后可延長隨訪時間，增加樣本量提高研究價值。