腦梗死后血管性認知障礙病人血清CysC、RBP、頸動脈狹窄程度與認知功能的關系探討

馬 娜，何慧君，劉遠洪，張盼盼，劉素梅，牛智領，朱明振，蘇 楠

腦卒中俗稱“中風”，主要以腦血管病變誘發的腦功能障礙為臨床表現，是人類致死的三大疾病之一，腦卒中病人常伴發血管性認知功能障礙，嚴重影響病人預后和生活質量[1]。血管性認知障礙發病隱匿，多數病人家屬和醫療工作者僅注重對腦卒中病人肢體功能的恢復，對病人認知水平變化重視程度較低且血管性認知障礙晚期療效較差。血管性認知障礙的早期診斷和干預，對有效改善病人生活水平，認知水平及心理健康具有重要的臨床意義。頸動脈狹窄造成腦組織長期供血不足，可增加病人腦梗死發病風險，誘發的血管微栓塞常導致病人出現認知障礙。視黃醇結合蛋白(retinol-binding protein，RBP)主要是由肝臟分泌，參與尿酸代謝紊亂、胰島素抵抗及炎癥反應過程，進而參與動脈粥樣硬化[2-3]，關于腦卒中后血管性認知障礙的研究較少。有研究顯示，血清胱抑素C(cystatin C，CysC)可能與認知功能障礙有關[4]，需進一步研究證實。本研究探討腦梗死后血管性認知障礙病人血清CysC、RBP、頸動脈狹窄程度與認知功能的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月—2018年8月我院確診的腦梗死后血管性認知障礙病人160例，根據認知功能受損程度分為輕度組(49例)、中度組(58例)和重度組(53例)。納入標準：病人具有明確的腦梗死病史，經CT、MRI檢查確診；經簡易智力狀態檢查量表(MMSE)評分+蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評定，MMSE+MoCA評分≥52分為正常，<52分為認知功能受損；本研究經過醫學倫理委員會批準，病人或家屬知情同意。排除標準：腦出血病人；顱內占位性病變；伴有嚴重心、肺、腎功能不全；腦梗死發病前，病人有癡呆病史；帕金森疾病、精神疾病病人。

1.2 方法

1.2.1 血清CysC、RBP檢測 抽取所有病人清晨空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min離心10 min后取血清，全自動生化分析儀，儀器購自美國雅培ARCHITECT c16000全自動生化分析儀。采用免疫比濁法檢測血清CysC、RBP水平。

1.2.2 頸動脈狹窄測定 使用西門子血管造影對所有病人進行數字減影血管造影(DSA)檢查，穿刺股動脈(seldinger技術)，正位、側位、斜位多角度觀察病變側頸內動脈，并采集頸總動脈和主動脈弓造影圖像，對動脈狹窄程度進行計算。頸動脈狹窄判定方法：頸動脈內徑減小<30%為輕度狹窄，頸動脈內徑減小30%～69%為中度狹窄，頸動脈內徑減小≥70%為重度狹窄[5]。

2 結 果

2.1 3組臨床資料比較 3組年齡、受教育時間、體質指數、性別及合并高血壓、血脂異常、冠心病、吸煙、飲酒比例比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。3組合并糖尿病比例和入院時美國國立衛生研究院卒中量表(NIHSS)評分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；重度組合并糖尿病比例高于輕度組(P<0.05)，重度組NIHSS評分高于輕度組和中度組(P<0.05)，中度組NIHSS評分高于輕度組(P<0.05)。詳見表1。

2.2 3組血清CysC、RBP水平比較 隨著認知功能受損程度加重，病人血清CysC、RBP水平呈升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.05)；重度組血清CysC、RBP水平高于輕度組和中度組，且中度組高于輕度組(P<0.001)。詳見表2。

表2 3組血清CysC、RBP水平比較(±s) 單位：mg/L

2.3 血管性認知障礙病人認知功能障礙與頸動脈狹窄程度的關系 Mantel-Haenszelχ2檢驗結果顯示：血管性認知障礙病人認知功能障礙程度與頸動脈狹窄存在線性關系(χ2=9.957，P=0.002)；Pearson相關分析結果顯示：二者呈正相關(r=0.358，P<0.001)。3組頸動脈狹窄程度比較詳見表3。

表3 3組頸動脈狹窄程度比較 單位：例(%)

2.4 影響血管性認知障礙病人認知功能障礙程度的多因素分析 以血管性認知障礙病人認知功能障礙程度(輕度=1，中度=2，重度=3)為因變量，將上述結果中對血管性認知障礙病人認知功能障礙程度可能存在影響(P<0.1)的因素作為自變量，擬合多因素建立認知障礙程度的有序多分類Logistic回歸模型，結果顯示：血清CysC、RBP水平增高，頸動脈狹窄程度加重，入院時NIHSS評分升高是血管性認知障礙病人認知功能障礙程度進一步加重的獨立危險因素(P<0.05)。詳見表4、表5。

表4 相關影響因素賦值

表5 血管性認知障礙病人認知功能障礙程度的多因素分析

3 討 論

流行病學研究顯示，腦卒中后認知障礙發生率>65%，而血管性認知障礙是腦卒中病人的常見并發癥[6]。相較于傳統的神經系統變性導致的行為受損為特征的中樞神經系統退行性病變和進行性認知功能障礙，血管性認知障礙主要指明顯的腦血管疾病或不明顯的腦血管病引起的、由輕度認知障礙發展為癡呆的綜合征，涵蓋血管性認知障礙從輕度到中度的發病過程，嚴重影響腦卒中病人的生活質量[7-8]。腦卒中病人認知功能降低與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關系密切，腦出血不僅誘發認知功能障礙，同時引起多種并發癥，影響因素較多，不利于本研究因素分析，故排除了腦出血和其他類型病人。

本研究結果顯示，3組年齡、受教育時間、體質指數、性別及合并高血壓、血脂異常、冠心病、吸煙、飲酒比較，差異均無統計學意義(P>0.05)；3組合并糖尿病比例比較，差異有統計學意義，且隨嚴重程度加重呈升高趨勢(P<0.05)。流行病學研究顯示，2型糖尿病和老年認知功能障礙存在密切關系，糖尿病不僅是血管性癡呆的高危因素，同時可作為獨立于血管性因素之外的危險因素增加阿爾茨海默病風險[9]。目前，2型糖尿病與認知功能障礙關系的相關機制尚未明確，但已知兩種疾病均是多病因作用的結果，其可能的機制包括胰島素抵抗參與神經退化過程，慢性高血糖促進腦血管疾病發展，反復嚴重的低血糖影響老年糖尿病病人大腦功能[10-11]。炎癥介質、下丘腦-垂體-腎上腺軸功能失調等因素可能影響糖尿病病人認知功能[12]。

有研究顯示，CysC可作為診斷和評價2型糖尿病認知功能障礙的重要標志物，與認知功能障礙密切相關[13]。RBP主要由肝臟分泌，可參與尿酸代謝紊亂，胰島素抵抗及炎癥反應過程，進而參與動脈粥樣硬化和腦卒中發展過程。本研究結果顯示，血管性認知障礙病人血清CysC、RBP水平隨著血管性認知障礙程度加重呈升高趨勢，差異有統計學意義(P<0.001)。上述結果說明RBP在血管性認知障礙的疾病發展過程中發揮著重要作用，可能作為診斷和評價血管性認知障礙疾病發展程度的重要指標。

本研究結果顯示，認知功能障礙與頸動脈狹窄程度呈正相關，表明認知功能障礙可能隨著頸動脈狹窄程度進展逐漸加重。相關研究顯示，無腦卒中史的頸動脈狹窄病人頸動脈狹窄、內膜增厚可損傷血管性認知功能，進而發展為血管性癡呆，故早期發現頸動脈狹窄癥狀，并采取針對性防治措施，有助于延緩血管性認知障礙的發生及病情的進展，提高老年病人生存質量，降低血管性認知功能受損程度[14]。

本研究影響血管性認知障礙病人認知功能障礙程度的多因素分析結果顯示：血管性認知障礙病人血清CysC、RBP水平增高，頸動脈狹窄程度加重將增加血管性認知障礙病人認知功能障礙加重的風險。血清CysC表達異常已證實是動脈粥樣硬化發生、發展的重要因素，而動脈粥樣硬化可增加認知功能障礙的可能性，CysC可能通過動脈粥樣硬化影響血管性認知功能障礙的發生[15]。RBP與動脈粥樣硬化有關，通過促進胰島素抵抗介導機體對葡萄糖的攝取，參與相關的炎癥反應等氧化應激反應，促進動脈粥樣硬化及血管性認知功能障礙的發生發展。

綜上所述，腦梗死后血管性認知障礙病人血清CysC、RBP水平增高，頸動脈狹窄程度加重，入院時NIHSS評分升高，可能增加血管性認知障礙病人認知功能障礙加重的風險。