重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)用語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后言語(yǔ)功能障礙患者的臨床觀察

賴澤飛，黃嵐，樊萍

（江西省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江西 南昌 330000）

言語(yǔ)功能障礙是急性期腦卒中或亞急性腦卒中患者最常見的失語(yǔ)癥類型之一[1]。我國(guó)有20%～38%的腦卒中患者發(fā)生失語(yǔ)癥，患者臨床主要表現(xiàn)為言語(yǔ)交流障礙、心理抑郁狀況[2]。腦卒中后言語(yǔ)功能障礙多以藥物及語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練為主，但效果不佳。研究顯示，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）刺激患者大腦非優(yōu)勢(shì)半球區(qū)域?qū)δX卒中患者發(fā)生完全性言語(yǔ)功能障礙具有改善作用[3]。基于血氧水平依賴的功能磁共振無(wú)創(chuàng)傷性腦功能成像技術(shù)（BOLD-fMRI）廣泛用于人腦功能研究中。本研究旨在探討運(yùn)用先進(jìn)腦功能成像技術(shù)對(duì)腦卒中后言語(yǔ)功能障礙患者的臨床療效，以期為臨床醫(yī)治提供有效依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016 年2 月至2019 年5 月于本院住院治療的74例患者，采用隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，每組37例。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，患者及家屬均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data of the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦卒中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②首次發(fā)病，經(jīng)MRI診斷為單一病灶；③病程1～3個(gè)月；④CRRCAE評(píng)分＜60分。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙；②本次發(fā)病前已患有語(yǔ)言障礙；③合并視覺(jué)、聽覺(jué)障礙且對(duì)言語(yǔ)功能評(píng)價(jià)造成障礙；④伴有其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致的語(yǔ)言障礙，如運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病、阿爾茲海默癥等。

1.2 方法 對(duì)照組行語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療。語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練包括復(fù)述適當(dāng)難度的詞句、聽理解、語(yǔ)言表達(dá)及書寫等康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容，每天1 h，每周訓(xùn)練5 d。rTMS（英國(guó)，Magstim Company）治療：對(duì)Broca失語(yǔ)患者行大腦右額下回三角區(qū)中心點(diǎn)刺激；對(duì)Wernicke失語(yǔ)及傳導(dǎo)性失語(yǔ)患者行大腦右側(cè)半球?qū)?yīng)語(yǔ)言區(qū)域中心點(diǎn)刺激。患者每天進(jìn)行1 200 脈沖（頻率1.0 Hz，刺激量為20 次脈沖/序列），每周5 次，同時(shí)，根據(jù)患者情況調(diào)整刺激時(shí)間強(qiáng)度至90%運(yùn)動(dòng)閥值。采用GE 公司生產(chǎn)的MR750 3.0T 磁共振成像系統(tǒng)BOLD-fMRI掃描儀進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；其中掃描序列及參數(shù)為TR 2 000 ms、TE 50 ms。兩組均治療8周。

1.3 觀察指標(biāo) ①漢語(yǔ)失語(yǔ)成套檢查評(píng)分（CRR‐CAE 評(píng)分）：包括系列語(yǔ)言、自發(fā)言語(yǔ)、復(fù)述、命名、閱讀理解、聽理解及書寫能力等。最高得分10 分，記錄總分。②失語(yǔ)商（AQ）：AQ＜93.8 分判定為失語(yǔ)，98.4＜AQ＜99.6 分判定為正常。③語(yǔ)言區(qū)激活范圍：對(duì)兩組CRRCAE 評(píng)分及BOLD-fMRI 觀察結(jié)果進(jìn)行綜合分析，比較大腦激活范圍情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率［n（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組CRRCAE 評(píng)分比較 治療4 周后，兩組CRRCAE 評(píng)分高于治療前，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療8 周后，兩組CRRCAE 評(píng)分高于治療前，且觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后CRRCAE評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of CRRCAE scores between the two groups before and after treatment(,scores)

表2 兩組治療前后CRRCAE評(píng)分比較（，分）Table 2 Comparison of CRRCAE scores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值治療8周后51.7±12.8a 69.4±12.5a 6.564 0.021治療前41.2±10.5 40.9±10.3 0.432 0.829治療4周后43.4±11.4 49.8±12.7 0.854 0.614

2.2 兩組AQ分值比較 治療8周后，兩組AQ分值明顯高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05)，見表3。

表3 兩組治療前后AQ分值比較（，分）Table 3 Comparison of AQ scores between the two groups before and after treatment(,scores)

表3 兩組治療前后AQ分值比較（，分）Table 3 Comparison of AQ scores between the two groups before and after treatment(,scores)

注：與治療前比較，aP＜0.05

組別對(duì)照組（n=37）觀察組（n=37）t值P值治療8周后66.52±31.15a 83.67±30.73a 5.761 0.007治療前48.93±29.57 49.88±30.51 0.359 1.682治療4周后53.73±30.75 68.37±30.21 1.972 0.332

2.3 觀察組語(yǔ)言區(qū)激活范圍變化情況 觀察組聯(lián)合治療8周后的BOLD-fMRI檢測(cè)顯示，大腦右側(cè)半球激活區(qū)較左側(cè)明顯縮小（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組語(yǔ)言區(qū)激活范圍變化情況（，像素）Table 4 Changes in the activation range of the language area in the observation group(,pixel)

表4 觀察組語(yǔ)言區(qū)激活范圍變化情況（，像素）Table 4 Changes in the activation range of the language area in the observation group(,pixel)

注：與同側(cè)半球治療前比較，aP＜0.05；與大腦左側(cè)半球比較，bP＜0.05

治療8周后25.3±2.8 16.8±2.6ab大腦激活范圍大腦左側(cè)半球大腦右側(cè)半球治療前35.9±2.3 34.6±2.1治療4周后31.5±2.2 25.2±2.4a

3 討論

失語(yǔ)癥是一種腦卒中后大腦語(yǔ)言中樞受到損傷的并發(fā)癥，發(fā)病的實(shí)質(zhì)在于言語(yǔ)與思維之間雙向轉(zhuǎn)化機(jī)制發(fā)生崩潰[5]。研究表明，腦卒中失語(yǔ)患者言語(yǔ)功能恢復(fù)期主要在發(fā)病后2～6個(gè)月，堅(jiān)持系統(tǒng)性語(yǔ)言訓(xùn)練，具有明顯的改善效果。失語(yǔ)癥恢復(fù)的基礎(chǔ)是大腦皮脂功能區(qū)及其功能網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行重塑構(gòu)建，重復(fù)rTMS可作為一種非侵入性大腦刺激法，可修復(fù)激活腦部言語(yǔ)功能網(wǎng)絡(luò)的重組[6-7]。

目前臨床治療失語(yǔ)癥除藥物治療外，rTMS康復(fù)治療逐漸受到人們的關(guān)注與重視。研究[8-9]表明，腦卒中后出現(xiàn)失語(yǔ)癥，其大腦左半球語(yǔ)言區(qū)興奮性降低，但右半球語(yǔ)言區(qū)興奮性升高，該特征表明，腦卒中言語(yǔ)功能障礙的康復(fù)需使大腦雙側(cè)半球的語(yǔ)言區(qū)興奮性恢復(fù)至平衡狀態(tài)，促進(jìn)語(yǔ)言功能網(wǎng)絡(luò)有效重組。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療8周后的大腦右側(cè)半球區(qū)域激活區(qū)較左側(cè)半球明顯縮小（P＜0.05），表明重復(fù)rTMS刺激可降低右側(cè)大腦半球皮質(zhì)區(qū)的興奮性，促進(jìn)語(yǔ)言優(yōu)勢(shì)左側(cè)半球功能的重建[10]。

BOLD-fMRI 技術(shù)可在一定程度上幫助醫(yī)生明確腦功能區(qū)受損情況，以擬訂康復(fù)方案，促進(jìn)患者最大程度恢復(fù)[11]。有研究發(fā)現(xiàn)[12]，運(yùn)用fMRI觀察腦卒中后失語(yǔ)癥患者在言語(yǔ)功能恢復(fù)同時(shí)伴隨大腦左側(cè)言語(yǔ)功能相關(guān)區(qū)域信號(hào)也逐漸加強(qiáng)。觀察組在治療8周后的大腦右側(cè)半球區(qū)域激活區(qū)較左側(cè)明顯縮小（P＜0.05），表明在語(yǔ)言功能逐漸恢復(fù)之后，大腦左側(cè)半球語(yǔ)言區(qū)活動(dòng)增加，右側(cè)半球活動(dòng)明顯減弱。治療8周后，兩組CRRCAE評(píng)分明顯高于治療前，且觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），表明重復(fù)rTMS聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練康復(fù)療法的療效優(yōu)于單一言語(yǔ)訓(xùn)練康復(fù)治療。

綜上所述，聯(lián)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練療法可改善腦卒中后言語(yǔ)功能障礙患者的語(yǔ)言功能，有助于患者預(yù)后康復(fù)。