觀察椎管內麻醉對老年髖關節置換患者術后認知功能和留觀時間的影響

蔡明

（九江市第六人民醫院麻醉科，江西 九江 332005）

髖關節疾病是臨床較常見的骨科疾病，多發于老年人群，隨著老齡化進程的發展，髖關節疾病的發病率不斷上升。髖關節置換術是治療髖關節疾病的有效方式之一，對于股骨粗隆骨折、股骨頸骨折等老年患者，常用髖關節置換術[1-2]。老年患者因身體機能下降，對麻醉方案有更高的要求。由于麻醉會導致心肌代謝異常，及對認知功能產生一定影響，可能誘發認知功能障礙。目前，麻醉方案多樣，選擇最佳的麻醉方案，最大化減少不良影響，是臨床關注的重要問題。椎管內麻醉、全身麻醉是髖關節置換術常用的麻醉方式，以往研究認為全身麻醉為首選方式，但臨床實踐顯示其并發癥較多[3-5]。椎管內麻醉可減少藥物用量，控制麻醉平面，有利于穩定血流動力學，從而減少對生理機能的影響。本研究旨在探討椎管內麻醉對老年髖關節置換患者術后認知功能和留觀時間的影響，以期為臨床麻醉方案提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017 年1 月至2020 年1 月于本院進行髖關節置換術的老年患者80 例，隨機分為兩組，每組 40 例。觀察組男 24 例，女 16 例；年齡62～85歲，平均年齡（67.9±5.4）歲。對照組男23例，女17 例；年齡61～86 歲，平均年齡（67.3±5.6）歲。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經本院倫理委員會審核批準。

納入標準：①所有患者均符合手術指征，且均采取髖關節置換術；②年齡＞60 歲；③臨床資料完整；④無麻醉禁忌；⑤對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并免疫缺陷、血液系統疾病、凝血機制障礙、神經系統疾病等；②神經退行性疾病、精神障礙患者；③長期使用鎮靜藥物者；④合并嚴重心、肝、腎等功能障礙者；⑤穿刺部位感染者。

1.2 方法 對照組采用全身麻醉方式。使用0.6 mg/kg羅庫溴銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20093186）、0.2～0.3 mg/kg依托咪酯（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H32022992）、0.03 mg/kg咪達唑侖（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H200310372）、0.5 μg/ml 舒芬太尼(宜昌人福藥業，H20054171），靜脈滴入誘導麻醉。氣管插管后，應用0.1 μg/（kg·min）瑞芬太尼（宜昌人福藥業，國藥準字H20030197）、4～8 mg/（kg·h）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司H20051842），微量泵注入。根據手術進展、麻醉深度等，術中對麻醉劑量合理調整。

觀察組采用椎管內麻醉方式。術前準備同對照組，患者需進行穿刺，取右側臥位，穿刺選取L2～3部位。然后置入導管，控制4～5 cm 的深度。將左旋布比卡因（江蘇奧賽康藥業股份有限公司，國藥準字H20123147）注入。麻醉平面調節，大約T11。根據術中情況，適量追加局麻藥。

1.3 觀察指標 ①比較兩組術前和術后6 h認知功能，使用簡易智力狀態檢查量表（MMSE），總分30分，分數越高表示認知功能越高。②比較兩組手術相關指標，包括留觀時間、手術時間、住院時間、術中出血量。③比較兩組并發癥情況，包括血栓、心血管不良事件、心動過速、低血壓、感染。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組MMSE 評分比較 治療前，兩組MMSE評分比較差異無統計學意義；治療后，觀察組MMSE 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組MMSE評分比較（）

表1 兩組MMSE評分比較（）

組別對照組觀察組t值P值例數40 40術前28.06±0.73 28.14±0.52 0.566 0.574術后6 h 22.06±0.82 25.47±0.96 17.082 0.000

2.2 兩組手術相關指標比較 觀察組留觀時間、住院時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關時間比較（）

表2 兩組手術相關時間比較（）

組別對照組觀察組t值P值例數40 40住院時間（d）15.83±2.74 11.25±1.03 9.896 0.000手術時間（min）100.25±16.78 99.37±17.64 0.229 0.820留觀時間（min）18.25±2.16 13.64±2.07 9.746 0.000術中出血量（ml）667.25±23.76 667.04±22.03 0.041 0.967

2.3 兩組并發癥情況比較 觀察組并發癥發生率為5.00%，明顯低于對照組的27.50%，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發癥情況比較[n（%）]

3 討論

傳統觀念認為，麻醉藥物的靶器官為大腦，患者治療后，體內殘留的麻醉藥物代謝完全后就會恢復麻醉前的大腦功能。但相關研究表明，麻醉后，部分患者可能出現認知功能障礙，甚至是長期狀態[6-7]。對于老年患者，麻醉藥物的影響更加明顯。老年群體中常見骨傷疾病，髖關節置換術是常見治療方法，但部分老年患者術后可能出現不同程度的認知功能障礙，這與麻醉的應用密切相關。采用全身麻醉的方式，需要使用較大劑量的麻醉藥物，影響神經元信號傳遞，降低腦血流量。同時，老年患者器官功能性、器質性發生變化，機體功能下降，增加麻醉的困難[8]。在麻醉狀態下，腦代謝異常、腦血流降低，會影響神經系統、中樞神經元，甚至導致永久性變化。這主要由于改變中樞神經遞質及受體系統，影響患者的記憶力。另外，麻醉藥物會改變神經細胞蛋白質表達，促進神經細胞凋亡。老年患者進行全身麻醉雖無危險，但可能不同程度的影響術后認知功能。如果使用較大劑量的麻醉藥物，影響更加明顯。因此，全身麻醉不是理想的麻醉方法。本研究結果顯示，觀察組術后MMSE評分高于對照組（P＜0.05），提示與全身麻醉比較，椎管內麻醉對老年患者術后認知功能的影響更小。實行椎管內麻醉，在椎管腔隙中直接注入麻醉藥物，阻斷神經傳導功能，可減少對神經功能的損傷。某種程度上，椎管內麻醉可阻斷手術創傷刺激上行傳導，對內分泌代謝影響較小[9]。但迷走反射無法阻斷，患者還會存在一定的精神心理應激。椎管內麻醉也可減少麻醉藥物的使用，降低神經功能損傷，有利于患者的恢復。

髖關節置換術是利用螺絲釘、骨水泥在健康的骨質上固定人工假體，代替病變關節，使髖關節恢復正常的功能，常用于治療關節疾病嚴重的患者。由于部分髖關節結構無法達到功能要求，采取人造代替的方式，恢復關節原有功能和活動。髖關節置換術已經過幾十年臨床實踐，是非常成熟的手術，治療效果得到充分的肯定[10-11]。近年來，老年患者接受髖關節置換術的人數不斷增加。髖關節置換術不斷發展，成為老年患者中可靠的治療手段。髖關節置換術的麻醉方案有全身麻醉、椎管麻醉，老年患者由于身體機能下降，對麻醉的效果和安全性要求更高。全身麻醉是靜脈滴注給藥，要求麻醉師需嚴格控制麻藥劑量。椎管內麻醉是通過穿刺進行椎管內給藥。兩種麻醉方式各有優缺點，且安全性、效果有一定的差異。本研究結果顯示，觀察組留觀時間、住院時間均明顯短于對照組（P＜0.05），提示與全身麻醉比較，椎管內麻醉可有效減少患者的留觀時間、住院時間。研究表明，兩種麻醉方式對患者的術中出血量、手術時間無明顯的影響[12-13]。患者麻醉蘇醒的質量，是影響術后留觀時間的關鍵。椎管內給藥相比全身麻醉，能直接進行神經阻滯，減少麻醉用藥劑量，從而減少術后麻醉留觀時間。椎管內麻醉對髖關節置換術老年患者的整體影響小，有利于患者的康復，從而縮短住院時間，也可以減少患者經濟負擔。

本研究結果還顯示，觀察組并發癥發生率明顯低于對照組（P＜0.05），提示椎管內麻醉可以有效減少患者的并發癥。作為一種醫學技術，麻醉可以使患者在手術時無痛覺感知。局部麻醉只是局部無法感知疼痛，全身麻醉是全身刺激無法感知疼痛。進行手術時，麻醉醫生會綜合考慮患者的身體情況、手術類型，選擇最安全的麻醉方案。老年人隨著年齡的增長，身體抵抗力下降，各項器官逐漸退化，因此，選擇麻醉方式更需慎重[14]。通常全身麻醉的并發癥發生于中樞神經系統、循環系統、呼吸系統等，如心律不齊、低血壓、呼吸道梗阻、窒息、嘔吐等。椎管內麻醉使用穿刺的方式，會對皮膚有一定的損傷，引起相關區域或腰部疼痛，但很少留下后遺癥，這些組織可以自我修復，低于全身麻醉的風險。椎管內麻醉對患者全身心血管系統影響較小，有利于穩定患者的術中血流動力學，減少心動過速、低血壓等風險，有利于患者術后的恢復。骨折手術患者術后常見的嚴重并發癥是血栓，血管內皮損傷、血液高凝狀態、血流瘀滯等均是造成血栓的重要因素[15]。相比全身麻醉，椎管內麻醉由于對全身血液系統的影響較小，對患者血液系統應激狀態的影響也會減少，有利于避免血液瘀滯狀態，促進下肢血管舒張，降低術后血栓形成的可能性。在整個手術過程中，應用椎管內麻醉，對麻醉平面變化進行持續觀察，能合理調整用藥量。椎管內麻醉也會減少對血液循環的影響和血栓的發生風險。全身麻醉的主要優勢是方便操作，但對各組織器官影響明顯。

綜上所述，與全身麻醉相比，椎管內麻醉對老年髖關節置換術患者的效果和安全性更高，椎管內麻醉可減少對患者認知功能的影響，減少留觀時間，降低并發癥的風險，臨床應用價值較高。