多參數監測在頸動脈內膜斑塊剝脫術中的應用

秦海林 徐國政 胡軍民 秦 漢 黃 成

腦血管疾病是我國病死率、致殘率最高的疾病[1]，其中頸動脈狹窄是缺血型腦卒中的常見原因。多項臨床隨機對照試驗證實頸動脈內膜斑塊剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）能夠有效降低頸動脈狹窄病人的卒中風險[2，3]，是治療頸動脈狹窄、預防卒中的有效方法[4，5]。術中監測可提高手術安全。目前常用的監測手段有頸內動脈返流壓[6，7]、經顱多普勒超聲[8～10]、腦電圖[11]、體感誘發電位[12，13]、運動誘發電位[14，15]、近紅外分光譜儀監測腦氧飽和度[16～18]等，但目前并沒有哪種方法能準確預測術中腦缺血事件，也不能避免轉流管不必要的使用。近年來，臨床多推薦兩種或多種手段聯合監測預測腦卒中[19]，以增加手術安全性。我們CEA中監測頸內動脈返流壓及體感誘發電位和運動誘發電位，取得良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇標準 納入標準：癥狀性病人頸內動脈狹窄率＞50%、無嚴重的心肺功能障礙；無癥狀性病人頸內動脈狹窄率＞70%、無嚴重的心肺功能障礙；術前規律服用控制血壓、血脂及抗血小板聚集藥物；病人依從性好，能配合長期隨訪；6個月內無心肌梗死、消化道出血、全麻手術病史；無惡性腫瘤；收縮壓低于180 mmHg、血糖平穩（8～10 mmol/L）。

排除標準：頸內動脈狹窄率＜50%，或血管狹窄率＞50%但無腦梗死、短暫性腦缺血發作或一過性黑蒙等癥狀；對側肢體完全癱瘓；同側有未處理的高風險顱內動脈瘤；血管炎或發育不良性血管狹窄；長段狹窄或多發狹窄；癡呆、精神癥狀等不能配合。

1.2 研究對象 回顧性分析2016 年5 月至2021 年12月在聯合監測下實施CEA 治療的75 例頸動脈狹窄的臨床資料，其中男67例，女8例；平均年齡（65.16±7.71）歲；體質指數18.5～24 kg/m2有37 例，＜18.5 kg/m2或＞24 kg/m2有38 例；腦梗死49 例，短暫性腦缺血發作10例，一過性黑蒙5例，無癥狀11例；既往吸煙史42 例，飲酒史29 例；合并高血壓53 例，糖尿病30例，高脂血癥14例；使用抗血小板藥物74例、他汀類藥物73例、降糖藥物31例。

1.3 術前準備 入院后完善血管檢查，如頸動脈超聲、頸動脈和顱內動脈CTA或DSA，詳細評估以下幾個方面：頸內動脈狹窄程度及頸內動脈和大腦中動脈流速、頸動脈斑塊性質及穩定性、頸動脈狹窄長度、頸內動脈流入道與流出道通暢度、顱內尤其是同側有無未處理的動脈瘤、對側頸內動脈狹窄程度、顱內Willis 環即前交通動脈和雙側后交通動脈是否開通、同側顱內腦組織有無低灌注等。術前1 周停用波立維但繼續給予拜阿司匹林單藥抗血小板以及強化他汀治療。

1.4 手術方法 采用經鼻插管（明確低位頸動脈分叉可以經口插管）麻醉，監測體感誘發電位（somatosensory evoked potentials，SSEP）、運動誘發電位（motor evoked potentials，MEP），術前超聲標記頸動脈分叉，銳性分離、原位解剖至頸動脈鞘。全身肝素化、升血壓，依次阻斷頸內動脈、頸總動脈、頸外動脈，計時并測量頸內動脈返流壓，同時關注電生理監測結果。縱行剪開頸內動脈、頸總動脈，仔細辨認層次分離斑塊，仔細摘除斑塊碎屑，頸內動脈內膜殘端7#0血管縫線固定2針，分別釋放臨時阻斷鉗沖刷斑塊碎屑，6#0 血管縫線連續縫合血管，降血壓，必要時中和肝素，依次開放頸外動脈、頸總動脈、頸內動脈。

1.5 術中監測 術中監測頸內動脈返流壓聯合SSEP、MEP，如果兩項監測均顯示腦血流低灌注，則給予頸動脈轉流管臨時恢復血流。報警標準：SSEP潛伏期延長10%和/或波幅降低50%；MEP 波幅消失；頸內動脈返流壓低于25 mmHg。3 項中任意1 項滿足條件即報警。SSEP 上肢觀察N20潛伏期和波幅，下肢觀察P40 潛伏期和波幅；MEP 觀察上肢拇短展肌和下肢拇展肌的復合肌肉動作電位潛伏期、波幅。報警時，暫停手術，并去除引發監測電位異常的原因，待監測指標接近正常后繼續手術。

2 結果

2.1 電生理監測情況75 例中，58 例SSEP 無明顯變化，2 例輕度降低復通后好轉，6 例下降超過50%但恢復，5 例下降超過50%未恢復，4 例下降超過75%未恢復；1例MEP需加大刺激能量。

2.2 圍手術期情況 術中5例使用轉流管。術后1例出現短暫性腦缺血發作，1例因過度灌注致對側肢體輕癱。術后未發生栓塞事件。

2.3 隨訪情況 術后隨訪3個月～5年。術后1周內復查頸動脈CTA 顯示頸總動脈及頸內動脈均通暢，1例頸外動脈閉塞，1例頸外動脈血栓形成并管腔重度狹窄。末次隨訪GOS 評分5 分74 例，3 分1 例（雙側頸動脈狹窄未及時行對側CEA）。

3 討論

目前，CEA 被認為是處理中重度頸動脈狹窄的第一選擇。CEA 中需要臨時阻斷頸總動脈、頸內動脈和頸外動脈，阻斷過程中可能會出現同側腦組織低灌注致腦缺血缺氧，可能需要使用轉流管，將頸總動脈與頸內動脈臨時接通保證腦組織血流。CEA中是否需要使用轉流管，需要有一定的監測指標來指導。目前常用的監測手段有SSEP、MEP、頸動脈返流壓、經顱多普勒超聲、近紅外光譜儀監測腦組織氧飽和度、腦電圖[6～18]等，但尚沒有哪一種監測方法被證明能完全預測腦缺血事件。我們采用監測頸內動脈返流壓、SSEP 和MEP，有兩個指標提示同側腦組織嚴重缺血情況下考慮行臨時頸總動脈-頸內動脈轉流；本文9例出現SSEP波幅下降50%以上未恢復，其中1 例MEP 可以引出，未轉流，僅升高血壓、快速縫合血管后開通頸動脈，SSEP 好轉；1 例MEP 未引出、返流壓亦低，誘發電位異常發生在血管縫合快結束時，亦未轉流。從我們的臨床經驗來看，聯合電生理監測手術效果良好，各項指標正常時可以從容不迫的完成手術，如有指標異常，可以提醒術者改變操作，增加手術安全性。本文總體臨床效果好，可能與有監測以后可以從容完成內膜斑塊的精細處理有關。

總之，CEA 能很好地防治頸動脈中重度狹窄引起的腦缺血性事件，術中聯合監測頸動脈返流壓、SSEP 和MEP，是可行的、有效的，可提高CEA 的效果。