積極情緒動作觀察療法對腦卒中伴上肢功能障礙患者的效果觀察

陳 健，佘亦文，劉曉妹，朱超然，張昌蔚，武俊青

（1 上海市徐匯區(qū)大華醫(yī)院康復醫(yī)學科 上海 200237）

（2 復旦大學生殖與發(fā)育研究院上海市計劃生育科學研究所 上海 200237）

腦卒中是由于人腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經(jīng)功能部分或全部缺失的一類綜合征[1]，是我國導致成年人致殘的主要疾病之一。腦卒中患者通常會遺留持續(xù)性的運動和（或）感覺功能障礙，55%～57%卒中患者存有上肢運動功能障礙[2]。近年來，基于鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論的康復治療新技術(shù)在腦卒中患者康復方面的應用得到快速發(fā)展，其中動作觀察療法（action observation therapy）成為康復治療的重要方法之一。動作觀察療法要求患者聚焦觀察動作過程，同時盡量模仿觀察到的動作，從而激活大腦中的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，促進患者運動功能的恢復。研究顯示，應用動作觀察療法治療腦卒中上肢運動功能障礙患者有顯著療效，但不同情緒的動作對腦卒中上肢功能患者的改善是否有差異目前尚不清楚。本研究旨在比較積極情緒動作觀察療法和中性情緒動作觀察療法對腦卒中上肢運動功能患者的改善情況，探索臨床上更有效的治療腦卒中上肢功能障礙患者的康復訓練方案。

1.資料與方法

1.1 研究對象和分組

納入標準：①按照1995 年全國第四屆腦血管病學術(shù)會議答成的腦卒中診斷共識[3]，并經(jīng)腦MRI 或CT 證實符合腦血卒中患者標準；②明確首次發(fā)病、病程在6 個月內(nèi)病情穩(wěn)定；③配合治療、意識清楚，沒有嚴重的言語和認知障得，簡易精神狀態(tài)量表（mini-mental state examination MMSE）評分≥24 分；④年齡18 ～80 歲；⑤右利手；⑥存在上肢肢體偏癱，Brunnstrom 上肢分期≤Ⅳ級；⑦能維持獨立坐位；⑧排除臟器疾病史、腦部腫瘤或其他顱腦疾病，排除精神病史；⑨患者簽署知情同意書。排除標準：①存在嚴重的骨關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤和重要臟器疾病等；②關(guān)節(jié)疼痛影響運動者；③視力、聽力、失語及認知嚴重障礙者；④有精神障礙；⑤癲癇者。剔除標準：因各種原因無法全程參加評估與治療的患者。

選取2019 年5 月—2020 年5 月在我院康復醫(yī)學科門診治療和住院治療的腦卒中伴有上肢功能障礙患者40 例。均符合本納入標準和排除標準。按照隨機數(shù)字表法分為積極情緒動作觀察組和中性情緒動作觀察組，每組20 例均符合診斷標準。

1.2 治療方法

40 例患者都進行腦卒中患者常規(guī)藥物干預和康復訓練（每次30 min、每周5 次、共治療4 周），在此基礎(chǔ)上，兩組分別給予積極情緒動作觀察治療和中性情緒動作視頻觀察治療，每次治療時間30 min，每周5次，共治療4周。每次均在安靜的固定房間內(nèi)進行，由康復治療師進行指導實施，具體治療方法如下。

積極情緒組：采用積極情緒動作觀察療法。即：患者端坐在電腦屏幕前，患者在治療師的指導下，注視觀察并理解屏幕中呈現(xiàn)的日常生活中常見的面部表情和手勢動作（如“微笑”“剪刀手”“翹拇指”等），同時聽到相關(guān)的激勵性語言（如“高興”“你真棒”等）。然后，要求患者對看到的面部表情動作進行模仿，對聽到的激勵性語言（如“高興”“你真棒”等語言）進行復述，同時讓患者用偏癱側(cè)上肢或雙上肢協(xié)作盡最大努力進行動作模仿。

中性情緒組：采用中性情緒動作觀察療法。即：患者端坐在電腦屏幕前，患者在治療師的指導下，注視觀察并理解屏幕中呈現(xiàn)的日常生活中常見的中性表情和中性肢體動作（如無表情面孔、摸頭發(fā)、抓取水杯、擦桌子等），然后，要求患者對看到的動作進行模仿，對聽到的語言（如“摸頭發(fā)”“擦桌子”等語言）進行復述，同時讓患者用偏癱側(cè)上肢或雙上肢協(xié)作盡最大努力進行動作模仿。

1.3 評定方法及觀察指標

1.3.1 采用Fugl-Meyer 上肢功能評估量表（Fugl-Meyer assessment of upper extremity, FMA-UE）評分，共33 項，總分66 分，包括對患者的協(xié)同運動、分離運動、反射活動、腕關(guān)節(jié)功能、手功能的協(xié)調(diào)能力和活動能力進行評價，得分越高表明腦卒中患者上肢運動功能恢復得越理想。

1.3.2 采用改良Barthel 指數(shù)評分量表（modified Barthel indexMBI）對患者的日常生活能力進行評估。該量表包括10 項日常活動基本動作，是評估患者獨立生活活動能力的常用量表，其中八項為自我照護活動（包括修飾、進食、穿脫衣、洗澡、轉(zhuǎn)移、如廁、大小便控制），兩項為行動能力相關(guān)活動以輪椅行進或在平地行走50 m、上下樓梯，根據(jù)患者需幫助程度分為5 個等級，滿分100 分，得分越高則表示功能障礙越輕，患者生活自理能力越強。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理。經(jīng)過正態(tài)檢驗和方差齊性檢驗后，對數(shù)據(jù)進行比較。計量資料以（± s）表示，行t檢驗，當P＜0.05 時表明差異具有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

治療前兩組患者FMA-UE 評分、MBI 評分比較均無顯著差異（P＞0.05）。進行治療后，兩組間FMA-UE 得分差異顯著（P＜0.05）；兩組MBI 得分無顯著差異（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者上肢運動功能和生活能力評分比較（± s，分）

表1 兩組患者上肢運動功能和生活能力評分比較（± s，分）

注：*表示與治療前相比，P ＜0.05。

MBI 評分治療前治療后治療前治療后積極情緒組20 20.25±7.63 45.27±7.85* 34.46±8.29 51.68±8.51*組別 例數(shù)FMA-UE 評分中性情緒組20 18.79±8.27 33.74±6.92* 36.25±9.84 47.28±9.25 0.5804.9270.62221.5655 P＞0.05＜0.05＞0.05＞0.05 t

3.討論

目前，臨床中腦卒中患者常見的上肢運動功能障礙康復訓練的主要方法有：本體感覺神經(jīng)肌肉促進療（proprioceptive neuro-muscular facilitation, PNF）、強制性運動療法（constraint-induced movement therapy,CIMT）、運動想象治療技術(shù)（motor imagery therapy,MIT）、優(yōu)化運動技巧訓練等康復治療技術(shù)。

近幾年，隨著鏡像神經(jīng)元理論的不斷發(fā)展，越來越多的康復醫(yī)務工作者在臨床實踐中加以總結(jié)應用。20 世紀90 年代初，以賈科莫? 里佐拉蒂（Giacomo Rizzolatti）為首的神經(jīng)科學家團隊，在研究中發(fā)現(xiàn)，當猴子在觀察其他猴子執(zhí)行動作（“抓香蕉”）時，會激活大腦中負責運動控制與計劃的腹側(cè)前運動皮質(zhì)區(qū)（F5區(qū)）神經(jīng)元活化，這種活化和它執(zhí)行該動作或類似動作（“抓香蕉”）的活化相似。由于該類神經(jīng)元將觀測到的動作行為“映射”至執(zhí)行該動作行為的對應腦區(qū)，相關(guān)腦區(qū)能像鏡子一樣“映射”他人的腦活動，因此被稱為大腦鏡像神經(jīng)元[4]。隨研究的進一步深入，科學家又在大腦中頂下小葉（7b 區(qū)、PF 區(qū)、PFG 區(qū)）發(fā)現(xiàn)了類似功能的神經(jīng)元，他們在猴子觀察和執(zhí)行類似或相同動作行為時都會產(chǎn)生放電活化。由此，科學家認為F5 和7b 兩個腦區(qū)屬于猴類鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)（mirror neuron system, MNS）[5]。隨后的研究表明，人類大腦中也存在類似的鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)，但其分布比猴子的更為廣泛，包括雙側(cè)額葉下回（inferior frontal gyrus, IFG）后部、前運動皮質(zhì)腹側(cè)（ventral premotor cortex, PMV）、頂下小葉（inferior parietal lobe, IPL）喙部、顳上溝皮質(zhì)[6-7]。除顳上溝皮質(zhì)外，這些腦區(qū)均是運動計劃、運動執(zhí)行和控制的關(guān)鍵腦區(qū)。鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)在觀察和執(zhí)行動作時同樣激活，因此也被稱為觀察—執(zhí)行匹配系統(tǒng)[8]。Pineda 等[9]在深入研究人類大腦中鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)時，進一步發(fā)現(xiàn)鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)與大腦中其他結(jié)構(gòu)存在位置與功能上的相關(guān)性，由此，Pineda 等提出了“擴展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)”的新理論。擴展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)主要負責鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)之間的信息傳遞，其本身并不具備鏡像神經(jīng)元功能，可能參與人類情感加工和認知過程。相關(guān)的大腦皮層包括背側(cè)前運動皮質(zhì)（dorsal premotor cortices）屬于布洛卡區(qū)，涉及語言功能；顳中回（middle temporal gyrus），涉及記憶、推理、語義加工及等相關(guān)功能；前部腦島（anterior sula），負責情緒識別、自我覺察[10]。科學研究顯示人類腦島（sula）是擴展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)核心組成部分之一。同時，在人類情緒加工過程中腦島扮演著重要角色，從而可以推論，擴展鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)應該與人類共情能力、情緒表達存在一定的關(guān)聯(lián)性。

動作觀察療法是一種以鏡像神經(jīng)元系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)的康復治療技術(shù)，國內(nèi)外臨床康復研究證實動作觀察療法具有操作簡便、效果良好、患者依從性高等顯著優(yōu)點，得到臨床康復的普遍歡迎。但是，動作觀察技術(shù)目前在國內(nèi)外尚無大樣本多中心研究，僅有小樣本量研究。2007 年Erlt 等[11]將因大腦中動脈堵塞導致腦梗死的患者（病程大于6 個月）隨機分為兩組，第一次實施動作觀察療法對腦卒中恢復期患者上肢運動功能障礙康復的臨床研究。該研究將患者隨機分為實驗組和對照組，實驗組患者觀察視頻中上肢進行日常生活行為動作視頻，對照組觀察不包含任何動作的沒有意義的數(shù)字和圖形，其他常規(guī)康復訓練兩組患者完全一致，持續(xù)治療4 周。研究人員分別于實驗前和實驗后評估患者的上肢運動功能并進行大腦功能磁共振成像檢，結(jié)果顯示，經(jīng)4 周治療后，實驗組患者上肢功能評分較對照組有顯著提高，而且治療效果能夠持續(xù)超過8 周以上。Buccino 等[12]進行了多中心隨機對照研究，對103 例首次發(fā)病一個月左右的腦卒中患者，進行動作觀察療法對于穩(wěn)定期腦卒中患者上肢運動功能的療效進行了研究，結(jié)果顯示，治療組患者的上肢運動功能有顯著的提高，并且治療效果可以持續(xù)到實驗結(jié)束后3 ～4 個月，這也再次證明動作觀察療法有利于改善穩(wěn)定期腦卒中患者的上肢運動功能，且該項研究獲得了腦功能磁共振成像等影像學檢查的證據(jù)支持。

本文結(jié)果顯示，積極情緒組和中性情緒組在治療4 周后患者的FMA-UE、MBI 評分均較治療前有顯著提高（P＜0.05），這與其他研究者的研究結(jié)論一致。本文對積極情緒組和中性情緒組兩種方法治療后進行比較，結(jié)果顯示，積極情緒組的FMA-UE 評分高于中性情緒組，且組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這一結(jié)果提示，不同情緒動作觀察對腦卒中患者上肢運動功能康復的臨床效果不盡相同，在臨床工作中應該根據(jù)不同患者的實際情況選擇相應的治療方法，以期取得最佳療效。

通過誘發(fā)積極情緒激活患者“情緒-運動腦環(huán)路”，從而促進腦卒中患者上肢及手功能恢復是可能存在的腦機制，需要我們進一步深入研究。本研究的所存在的主要不足，是沒有進行多中心研究橫向比較，此次研究采用的方法相對單一，評價指標為主觀性較強的半定量性質(zhì)評價指標，選擇的樣本量較小，干預的時間較短。在今后的臨床研究中，將應用更加客觀的腦功能檢測評價方法和多中心的對照研究，以探討動作觀察療法的最佳實踐。