老年患者下肢骨折術后2年內死亡的預測因素分析

張見崗，倪 坤

(1.南京醫科大學附屬江寧醫院麻醉科，江蘇 南京 211100;2.南京大學醫學院附屬鼓樓醫院麻醉科，江蘇 南京 210008)

人口老齡化已成為全球突出的公共衛生問題。老年人因合并骨質疏松且易跌倒，較易發生下肢骨折。及時的手術干預可更有效地降低老年患者下肢骨折后病死率，改善預后，提高生存質量[1]。 然而，下肢骨折手術后，老年患者的死亡風險較普通人群依然增加，尤其是術后前2年[2]。術后長時間的肢體運動功能和肌力量的受損[3-4]，以及老年患者在受傷前的并存病(高血壓、糖尿病、冠心病、腦梗死等)，均可能與患者術后長期的不良預后密切相關。本研究進一步評估老年患者下肢骨折術后2年內死亡的預測因素，旨在為臨床早期干預提供必要的參考指標。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月—2014年12月在南京醫科大學附屬江寧醫院擇期行下肢骨折手術的老年患者430例為研究對象，年齡≥65歲，性別不限。排除非手術治療、非低能量骨折、雙下肢骨折、二次手術、有多重創傷、病理性骨折的患者以及合并顱腦外傷、骨盆或脊柱骨折、資料不全和需同時行下肢骨折以外手術的患者。

所有患者及其家屬均知情同意且簽署知情同意書。本研究經本院醫學倫理委員會批準后。

1.2收集資料 記錄患者的年齡、性別、術前并存病(高血壓、糖尿病、冠心病、癡呆、偏癱等)、骨折部位(髖部及股骨、膝關節及其以下)、麻醉方式(全身麻醉和椎管內麻醉)、美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級、術前貧血、手術時長、術中低血壓及出血量、術后引流量、術后住院期間有無血紅蛋白(hemoglobin，Hb)≤90 g/L 、輸血總量、術后低血壓和肺炎、術后心腦血管事件以及術后有無轉入ICU等。計算每位患者的Charlson合并癥指數(Charlson Comorbidity Index,CCI)[5]。因為術前高血壓病未被納入CCI 評分列表，故單獨對其進行統計學分析。

1.3主要結局 記錄患者術后2年內的病死率。通過電話隨訪及查看患者的就診記錄，確定其術后2年的生存狀況，并將患者分為生存組和死亡組。

1.4術后心腦血管事件的定義 包括術后心血管事件和腦血管事件。心血管事件包括術后住院期間新發及嚴重的心律失常(室上性心動過速、快速心房顫動或房撲、室速或心室顫動、二度Ⅱ型及Ⅲ度房室傳導阻滯、影響血流動力學的頻發室性期前收縮)、急性冠狀動脈綜合征、急性心肌梗死和心源性休克以及心臟驟停等并發癥[6]；腦血管事件包括術后住院期間發生的譫妄、抑郁狀態、認知改變及卒中等并發癥[7]。

1.5其他變量的定義 術前貧血為術前患者Hb<120 g/L(男性) 或者Hb<110 g/L(女性) ；全身麻醉為丙泊酚復合瑞芬太尼全憑靜脈麻醉；椎管內麻醉包括蛛網膜下腔麻醉、硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉；術中和術后低血壓指平均動脈壓低于60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，且持續時間≥5 min[8]；術后肺炎定義為發熱及胸片提示肺炎的臨床特征。

1.6統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用t檢驗：計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。預測因素采用單因素分析、Cox回歸和多因素回歸分析；應用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線及曲線下面積(area under curve,AUC)評估其預測能力。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1老年患者下肢骨折術后2年內死亡的單因素分析 兩組在年齡、ASA分級≥3、CCI 評分≥2、術前貧血、術中低血壓、骨折部位、術后低血壓、術后住院期間Hb≤90 g/L、術后肺炎、術后發生心腦血管事件和術后轉入ICU差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 老年患者下肢骨折術后2年內死亡的單因素分析Table 1 Univariate analysis of death within 2 years after lower extremity fracture surgery in elderly patients (例數，%)

2.2老年患者下肢骨折術后2年內死亡的Cox回歸分析 以術后2年內死亡為因變量，以年齡、ASA分級、CCI評分、術前貧血、手術部位、術中低血壓、術后低血壓、術后Hb、術后肺炎、術后心腦血管事件以及術后轉入ICU為自變量，進行Cox回歸分析，結果顯示，年齡≥75歲(HR:2.155,95%CI:1.093～4.247)、ASA分級≥3級(HR:2.978,95%CI:1.242～7.183)、CCI評分≥2(HR:4.649,95%CI:2.467～8.761)、術前貧血(HR:2.050,95%CI:1.066～3.943)以及術后發生心腦血管事件(HR:3.026,95%CI:1.491～6.140)，對老年患者下肢骨折術后2年內病死率的影響差異有統計學意義(P<0.05)。見表2,3。

表2 多因素Cox回歸分析賦值表Table 2 Assignment table of multivariate Cox regression analysis

表3 老年患者下肢骨折術后2年內死亡的Cox回歸分析Table 3 Cox regression analysis of death within 2 years after lower extremity fracture surgery in elderly patients

2.3老年患者下肢骨折術后2年內死亡預測因素的ROC曲線 老年患者下肢骨折術后2年內死亡的預測因素為年齡≥75歲、ASA分級≥3級、CCI 評分≥2分、術前貧血以及術后住院期間發生心腦血管事件，其AUC值分別為0.677、0.733、0.700、0.584和0.658。以上5種因素聯合預測的AUC值(0.858)顯著大于其中任意1種因素的AUC，見圖1，提示多種因素聯合預測較單一因素具有更好的預測能力。

圖1 老年患者下肢骨折術后2年內死亡預測因素的ROC曲線

3 討 論

在本研究中，老年患者下肢骨折手術后2年內死亡55例，病死率為14.7%，其中60%發生在術后第1年(33例)，40%發生在術后第2年(22例)；4例患者在術后住院期間死亡，其中2例死于呼吸衰竭、1例死于心肌梗死、1例死于心力衰竭，與其他研究結果相似[9]，提示預防術后肺部并發癥和術后心血管事件的發生對于降低術后患者住院期間病死率可能具有重要意義。

本研究結果顯示，75歲是老年患者下肢骨折術后2年內死亡風險增加的臨界年齡，75歲及其以上患者的病死率(24.4%)幾乎是75歲以下患者(6.5%)的4倍。以往多項研究顯示，高齡是老年患者髖部骨折術后一年內死亡的決定因素，而65～75歲與術后生存顯著相關[10-11]，這可能與機體重要器官的代償能力和免疫功能在75歲時開始嚴重下降有密切關系。

既往研究表明，老年下肢骨折患者術前并存疾病與術后病死率存在正向關系[12-14]。本研究使用ASA分級和CCI評分兩種方法評估患者術前的并存病。ASA分級反映了患者并存病的嚴重程度及其體能狀態。患者的ASA分級越高，則并存病越嚴重、體質更虛弱，其術后的病死率就會更高。ASA 4級患者的圍術期病死率是1級和2級患者的10倍以上[12]。前期有研究表明，在老年股骨近端骨折患者中，術后2年病死率在ASA≥3級患者中顯著上升[13]，本研究進一步證實ASA≥3級是老年患者下肢骨折術后2年內死亡的預測因素。CCI評分是將疾病數量和每種疾病嚴重程度量化的分級。與其他研究相似， CCI 評分≥2分與術后2年內病死率增高顯著相關[14]。同時，結果提示ASA分級≥3級和CCI 評分≥2分對老年下肢骨折患者術后2年死亡均有很好的預測能力，其AUC分別為0.733和0.700。由于CCI評分列表并未納入所有的內科疾病，而ASA分級則需考慮到患者所有的并存病，這可能就是在本研究結果中ASA分級評價敏感更高(敏感度 87.3%)而CCI評分特異度更高(特異度92.7%)的原因。

目前，老年下肢骨折患者術前貧血和術后病死率的相關性尚存爭議。近來，多項研究結果表明入院時或術前貧血增加了老年髖部骨折患者術后住院期間、30 d和1年的死亡風險[15-17]，本研究結果表明，術前貧血可以作為老年下肢骨折患者術后2年內死亡的預測指標。在一項對1 330例髖部骨折患者的前瞻性隊列研究中，作者調查了三個不同時間點(入院、術后和出院)Hb水平，結果表明入院時貧血是髖關節骨折2年死亡的獨立預測因子，本研究結果與其較一致[18]。可能由于術前貧血是患者并存疾病和生理儲備下降的潛在標志[19]。

本研究結果顯示，術后心腦血管事件同樣也是老年下肢骨折患者術后2年內死亡的預測指標。術后心血管并發癥已被證實是老年髖部骨折術后死亡的主要危險因素[20]，而術后譫妄和卒中也與病死率的增加有關[21-22]。術后心腦血管事件成為老年患者下肢骨折術后2年內死亡的預測因素，可能是多種原因所致：首先，術后發生心腦血管事件的老年患者通常都伴隨著原有的心腦血管的病變，這無疑會增加這部分患者術后的死亡風險；其次，術后心腦血管事件可能會嚴重影響患者肢體功能的恢復，導致患者術后活動不便甚至需要長期臥床；再次，術后嚴重的心腦血管事件還可能導致患者直接死亡。

本研究可能存在一定的局限性，主要由于本研究僅為單中心的回顧性研究，樣本量可能不夠大。因此，得出的結論未必適合所有老年人群，但可為圍術期相關預防和處理提供一定的參考。

綜上所述，本研究結果表明，年齡≥75歲、ASA分級≥3級、CCI 評分≥2分、術前貧血以及術后住院期間發生心腦血管事件對于老年患者下肢骨折術后2年內的死亡有一定的預測能力，且5種因素聯合預測具有更高的預測價值，提示進行有針對性的圍術期干預可能有助于提高患者長期生存率。