超微血流成像技術評價頸內動脈閉塞的價值及斑塊內新血管生成的危險因素分析

馬力豐，王義成，徐 樂，張力維，溫德惠，袁桂莉

(河北北方學院附屬第一醫院超聲醫學科，河北 張家口 075000)

近年來，隨著人們生活水平提高及飲食結構、生活習慣的改變，肥胖型中青年糖尿病患者日漸增多，因其伴有嚴重糖、脂代謝紊亂，易誘發頸動脈粥樣硬化。頸動脈粥樣硬化為缺血性腦卒中的重要病因，可導致動脈血流狀態改變，管腔呈現不同程度的狹窄狀態，嚴重者甚至導致頸內動脈閉塞，造成相關腦血管疾病并影響患者預后[1]。此外，內皮細胞包繞則可形成頸動脈粥樣硬化斑塊內新生血管，但由于缺乏結締組織支撐，脆性及通透性較強，故新生血管易破裂出血繼而引發腦血管疾病，因此評估頸內動脈閉塞及頸動脈硬化斑塊新生血管生成情況具有重要的臨床意義[2-3]。數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)為血管影像診斷的“金標準”，可對頸動脈狹窄、閉塞進行診斷，頸動脈狹窄為對比劑在頸動脈管腔充盈缺損，閉塞則為未見明顯充盈，在血管介入治療中具有重要臨床意義，但因其是一種侵入性的、有創的診斷方法，可導致機體局部創傷，對比劑(造影劑)可造成腎功能及神經損傷，費用較高，在一定程度上限制了其在頸動脈狹窄篩查中的應用。超微血流成像技術(superb micro-vascular imaging,SMI)有高敏感度、高分辨率的優勢，是在彩色多普勒原理基礎上發展起來的彩色血流顯示技術，采用了自適應的相關算法，可以對微血管及低流速血流成像[4]，已逐步應用于臨床，本研究旨在探究SMI對頸內動脈閉塞的評估價值，并分析斑塊內新生血管生成的獨立危險因素，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月—3月在我院超聲醫學科就診發現頸動脈均質等回聲或低回聲斑塊的肥胖型中青年糖尿病患者120例，所有患者及家屬均知情同意。納入標準：所有患者均符合世界衛生組織頒布的糖尿病診斷標準[5]；體重指數≥28；斑塊長度15 mm以上者；年齡18～59周歲；均行頸動脈彩色多普勒超聲檢查以確診有頸動脈硬化斑塊；每位患者取1個目標斑塊。排除標準：具有超聲造影禁忌證者；伴有其他嚴重心腦血管疾病者；妊娠或哺乳期婦女等。本研究經醫院醫學倫理委員會論證通過。

1.2方法 所有患者均行頸內動脈SMI檢測及DSA檢查。SMI：采用東芝Aplio500彩色多普勒彩色超聲診斷儀進行檢測，檢測時頭部轉向對側，以頸總動脈為起始段，以橫向走行進行掃查(沿血管由上到下縱向走行)，設置探頭頻率4～11 MHz，G80，MI：1.5，DR：55。觀察頸內動脈、頸外動脈及頸總動脈全段。常規超聲掃查選取目標斑塊后，運行SMI軟件，于mSMI模式下觀察并評估縱斷面及橫斷面病變血管，SMI圖像雙幅及灰階圖像同屏動態顯示，斑塊內頸內動脈管腔內血流情況、新生血管情況分別以長軸、短軸的方式進行觀察。DSA：采用SIEMENS血管造影及對所有患者進行DSA檢測，以seldinger技術穿刺股動脈，多角度顯示病變側頸內動脈，評估頸內動脈狹窄程度。

1.3頸內動脈狹窄程度評估標準 SMI及DSA檢測均參照2003年北美癥狀性頸動脈狹窄內膜剝脫術統一檢測標準(Unified detection standard of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in North America，NASCET)[6]評估頸內動脈直徑狹窄率，也叫狹窄百分比(%)=(狹窄遠端正常管徑-狹窄段殘余管徑)/狹窄遠端正常管徑×100%。頸內動脈狹窄程度分為4個級別：輕度狹窄(狹窄率<50%)，中度狹窄(狹窄率50%～69%)，重度狹窄(狹窄率70%～99%)，閉塞(狹窄率100%)。

1.4斑塊內新生血管評估 對頸內動脈斑塊進行微血流成像檢測，多角度(橫切、縱切等)觀測斑塊內新生血流信號增強情況，并記錄斑塊內新生血管位置，新生血管為斑塊內出現條狀、點狀、短線狀高回聲血管影。檢測結果需多切面對比常規超聲圖像以排除斑塊內鈣化回聲。

1.5觀察指標 ①分析SMI與DSA檢測對頸內動脈閉塞檢測結果的一致性；②據SMI檢測結果將所有患者分為無新生血管組(n=22)及有新生血管組(n=98)，對比2組患者一般資料[性別、總膽固醇(total cholesterol，TC)、年齡、三酰甘油(triglyceride，TG)、吸煙史、高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、飲酒史、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、冠心病史、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)、腦梗死病史，纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)等]，并進行單因素分析；然后將有統計學意義的變量以多因素非條件Logistic回歸分析法進行分析以篩選獨立危險因素。

1.6統計學方法 應用SPSS 20.0統計軟件分析數據。計量資料采用獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析，一致性檢驗采用Kappa檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1SMI檢測頸內動脈閉塞情況 SMI與DSA檢測120例患者中頸內動脈閉塞概率分別為13.33%與18.33%，兩者檢測結果一致性較好(Kappa=0.814，P=0.023)。見表1。

表1 SMI檢測頸內動脈閉塞情況Table 1 Internal carotid artery occlusion detected by SMI (例數，%)

2.2影響斑塊內新生血管生成的單因素分析 單因素分析顯示，無新生血管組與有新生血管組有吸煙史、有冠心病史、有腦梗死病史患者比例及血清LDL-C、CRP含量差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響斑塊內新生血管生成的單因素分析Table 2 Univariate analysis of influencing factors for plaque neovascularization

2.3影響斑塊內新生血管的多因素分析 以肥胖型中青年糖尿病患者頸內動脈斑塊內有新生血管生成為因變量，進行單因素分析后，將其中有統計學意義的變量納入多因素非條件Logistic回歸模型進行分析，結果顯示，有吸煙史、有冠心病史、有腦梗死病史及血清LDL-C、CRP含量升高均為肥胖型中青年糖尿病患者頸內動脈斑塊內有新生血管生成的獨立危險因素(P<0.05)。見表3，4。

表3 變量賦值Table 3 Variable assignment

表4 影響斑塊內新生血管生成的多因素非條件Logistic回歸分析Table 4 Multivariate unconditional Logistic regression analysis of influencing factors for plaque neovascularization

3 討 論

頸動脈狹窄甚至閉塞是缺血性腦血管事件發生的主要誘因，使得相應的供血部位的腦組織出現缺血、壞死為其重要發生機制之一，發病率達90%～95%，及時、準確掌握頸內動脈狹窄及閉塞情況對于預防缺血性腦血管疾病至關重要[7-9]。王正陽等[10]研究報道，DSA是診斷頸內動脈狹窄或閉塞的及標準，但因其具有創傷性，易引發相關并發癥，且檢查費用昂貴，導致其臨床應用受到一定的限制，因此需求一種簡便易行且安全有效的檢測頸內動脈閉塞的新技術[11-13]。目前彩色多普勒超聲是臨床診斷或可疑缺血性腦血管疾病患者的首選檢查方式，其中SMI是在超聲多普勒原理基礎上，采用自適應相關算法所發展起來的新的超聲技術，其是近年來超聲研究的熱點，通過消減背景信息以提高血流顯示的敏感性，可鑒別并移除組織低速運動的雜亂信號，具有高敏感性、高時間分辨率，可更加敏感地捕捉斑塊內新生血管的真實低速血流[14-16]。本研究中SMI與DSA檢查顯示120例患者中頸內動脈閉塞概率分別為13.33%與18.33%，兩者檢測結果一致性較好，提示SMI對頸內動脈閉塞亦具有較高的診斷價值。斑塊內新生血管形成是易損斑塊的重要特征，汪欣等[17]研究報道，斑塊內新生血管形成可誘發斑塊內出血及斑塊破裂，其與斑塊穩定性密切相關，因此近年研究報道，斑塊可導致動脈管腔狹窄，引起血供不足，導致腦組織低灌注，繼而引發腦卒中；陳潤泰等[18]研究報道，斑塊內新生血管形成可誘發斑塊內出血及斑塊破裂，其與斑塊穩定性密切相關，因此近年來斑塊內新生血管生成的評估也日漸受到諸多醫學者的關注，但目前臨床尚不多見有關影響斑塊內新生血管生成危險因素的相關報道。斑塊內新生血管的生成與缺氧、炎癥等密切相關[19-21]，本研究結果顯示，既往具有心腦血管病史的患者斑塊內新生血管的檢出率較高，其是斑塊內新生血管生成的危險因素；此外有吸煙史也是影響斑塊內新生血管生成的危險因素之一，可能是由于香煙中的有害成分對斑塊內新生血管生成具有明顯的促進作用。徐榮等[22]研究報道，LDL-C含量升高，其通過血管內皮進入血管壁，引發巨噬細胞的清除反應，導致血管壁平滑肌細胞增殖，形成斑塊，且斑塊內脂質成分不斷增多，最終造成斑塊不穩定增強，因此其是導致斑塊不穩定的重要危險因素；此外，動脈粥樣硬化發生時巨噬細胞分泌炎性因子誘導平滑肌細胞凋亡，繼而導致斑塊破損，即炎癥可能與斑塊內新生血管生成密切相關，因此本研究結果顯示血清LDL-C、CRP含量升高亦是頸內動脈斑塊新生血管生成的危險因素[23-28]。因此臨床應對頸動脈粥樣硬化患者應給予積極降壓、降脂治療，并及時鼓勵患者戒煙，預防缺血性腦血管疾病的發生。

綜上所述，SMI對頸內動脈閉塞具有較高的診斷價值，其與DSA檢測結果具有較高的一致性，且有吸煙史、有冠心病史、有腦梗死病史及血清LDL-C、CRP含量升高均為肥胖型中青年糖尿病患者頸內動脈斑塊內有新生血管生成的獨立危險因素，但由于本研究樣本量小，有關頸內動脈斑塊內有新生血管生成的獨立危險因素仍需進一步系統研究。