影響經鼻高流量氧療治療社區獲得性肺炎合并呼吸衰竭患者預后的因素的研究

謝華文 黎焯基 林桂花 陳 俊 鄭因碧

廣東醫科大學附屬第二醫院重癥醫學科，廣東湛江 524000

社區獲得性肺炎（community -acquired pneumonia，CAP）指患者在院外因支原體、病毒、細菌、衣原體等多種微生物感染所致的肺部實質炎性疾病，以咳嗽、胸痛、伴或不伴咳痰等為主要臨床表現[1-2]。當CAP病情持續進展時易引起肺部通氣障礙，誘發呼吸衰竭（respiratory failure，RF），若不及時治療導致低氧血癥、感染性休克、多臟器功能衰竭、嚴重酸堿失衡等，甚至造成患者死亡[3-4]。經鼻高流量氧療（high-flow nasal cannulae oxygen，HFNC）能部分替代有創呼吸機，具有無需建立人工氣道、舒適性及耐受性好、可增加呼氣末肺容積、減少上呼吸道解剖死腔、有呼氣末正壓通氣效應等優點，逐漸成為治療CAP 合并RF 患者的重要手段[5-6]。但仍有部分CAP 合并RF 患者治療失敗，可能會造成插管延遲，甚至會導致臨床結局惡化，增加患者死亡風險。基于此，本研究分析影響HFNC治療CAP 合并RF 患者預后的因素，旨在為臨床制定防治措施提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年4月至2020年4月在廣東醫科大學附屬第二醫院接受HFNC 的80 例CAP 合并RF 患者臨床資料，根據患者最終是否需要有創機械通氣分為HFNC 治療失敗組（18 例）和HFNC 治療成功組（62 例）。納入標準：①符合《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[7]、《內科學》[8]中CAP 和RF 相關診斷標準；②病歷資料完整者。排除標準：①慢性感染；②發病前3 個月內應用激素；③院內感染；④胃腸功能障礙；⑤肝腎能異常。本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法

經醫院病歷系統收集、整理入組患者資料（性別、年齡）、HFNC 情況和治療48 h 后血氣分析結果[pH值、動脈血二氧化碳分壓（partial pressure of arterial carbon dioxide，PaCO2）、 動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxyge，PaO2）]、ROX 指 數、 呼吸頻率、 氧合指數、 肺部感染嚴重程度（confusion，blood urea nitrogen，respiratory rate，blood pressure，65 years of age and older，CURB-65）評分、呼吸和循環支持的（respiratory and circulatory support，SMART-COP）評分、急性生理學與慢性健康狀況（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）評分。

“打個比方，拿政務云來說，以往各個單位都有自己的機房和服務器，就像一個個的小作坊一樣，現在華為四川大數據中心建立起來之后，就像為四川全省的企業和政府機構建立了一個大型容器，將原來分散在各委辦局的數據聚集在一起。” 該項目的負責人介紹說，“當然這僅僅是第一步，叫作匯集數據；還需要第二步數據互通，我們收集數據后打破各單位的數據壁壘，最后將關鍵數據提取之后，共享給云上的各單位。這樣各個單位之間各取所需，政府部門對各個區的情況也一目了然，可以更好調配資源。”

HFNC 撤離標準：吸氧濃度（fractionof inspiredoxygen，FiO2）＜30%，流量＜20 L/min。若患者出現病情惡化，達到氣管插管指征或無創通氣指征則終止治療，立即轉為有創或無創機械通氣，視為HFNC 治療失敗。CURB-65 評分包括意識障礙、呼吸頻率、年齡、舒張壓或收縮壓、血尿素氮，總分為5 分，分值越高者病情越嚴重[9]。SMART-COP 評分包括收縮壓＜90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）、X 線胸片顯示肺多葉受浸潤、白蛋白＜3.5 g/L、呼吸頻率、心率＞125 次/min、意識障礙（新發）、低氧血癥、動脈pH＜7.35，分值為0～11 分，分值越高者病情越嚴重[10]。APACHEⅡ評分是由急性生理參數評分、年齡和慢性健康狀況評分組成[5]，總分為71 分，分數越高則患者病情越嚴重[11]。分析影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的因素。

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗；多因素相關性分析采用logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

1.3 統計學方法

通過對相關理論進行分析，提出一種基于雙有源橋拓撲結構的柔性直流潮流控制器（見圖2）。該柔性直流潮流控制器主要是由2大部分共同構成：高頻隔離DC/DC變換器和分時單項全橋變換器。其中，前一種變換器在進行能量獲取時需要從逆變側直流母線中獲取，通過獲取的能量用以維持后一種變換器的正常運行。在單相全橋變換器與傳輸線進行串聯時，可以有效改變電流、輸出電壓的運輸方向和運輸電壓大小，最終完成傳輸線路潮流的有效調節任務。

2 結果

2.1 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的單因素分析

FNC 治療失敗組氧合指數、呼吸頻率、CURB-65評分、SMART-COP 評分、APACHEⅡ評分與治療成功組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。年齡、性別、PaO2、PaCO2、pH 值、ROX 指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

將單因素分析中差異有統計學意義的因素進行賦值（表2），納入多因素logistic 回歸分析。經logistic 回歸分析顯示，氧合指數≤200 mmHg、呼吸頻率≥30 次/min、CURB-65 評 分≥3 分、SMART-COP評分≥5 分、APACHEⅡ評分≥20 分是影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的獨立危險因素（P＜0.05）（表3）。

表1 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的單因素分析（例）

2.2 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的多因素分析

由表3可以看出，在不進位加法中，add11口算速度增長最快的為一~二年級，其次是二~三年級，再其次是四~五年級，口算速度增長最慢的是五~六年級，其次是三~四年級．add12口算速度增長最快的為四~五年級，其次是一~二年級，再其次為二~三年級，增長速度最慢的是三~四年級，幾乎是持平的．

表2 HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的影響因素變量賦值情況

表3 影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的多因素分析

3 討論

HFNC 是治療CAP 合并RF 患者的常用氧療方式，可經輸送高流速氣體，維持一定水平的呼氣末正壓，為患者提供給更穩定的氧濃度，可促進氣血交換和呼氣末肺泡復張[12-13]。HFNC 還可提供給可調、恒定的高流速空氧混合氣體，沖刷殘留在患者口腔、鼻咽腔呼吸末氣體，改善氧合功能[14]。另外，HFNC 的恒溫恒濕氧療可維持正常黏液纖毛清除系統功能與濕化功能，有助于痰液清除，緩解呼吸困難，且面罩無需與面部接觸，可避免密閉面罩所致的面部皮膚不適[15-16]。本研究結果顯示，80 例CAP 合并RF 患者中HFNC治療失敗18 例（22.50%），提示仍有部分CAP 合并RF患者不能從HFNC 中受益，HFNC 尚不能完全替代有創或無創機械通氣。

了解影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的相關危險因素，早期識別高危患者，密切監測患者病情，加強防治，對減少HFNC 治療失敗至關重要。陳曉珊等[17]分析顯示，多器官功能障礙評分高、APACHEⅡ評分高、 肺炎嚴重程度評分高、CURB-65 評分高、合并基礎疾病多、低血漿白蛋白血癥、存在多重耐藥菌感染是導致老年肺炎合并RF 患者預后不良的危險因素。本研究結果顯示，氧合指數≤200 mmHg、呼吸頻率≥30 次/min、CURB-65 評分≥3 分、SMART-COP評分≥5 分、APACHEⅡ評分≥20 分是影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的高危因素，與上述研究結果相似。分析原因在于：①氧合指數可體現機體肺換氣與通氣功能，反映機體缺氧狀況，氧合指數≤200 mmHg時提示機體缺氧程度嚴重，撤機后48 h 內患者易出現血壓、心率、呼吸頻率異常，造成撤機失敗[18-19]。②呼吸頻率快提示患者存在呼吸困難，HFNC 提供的7 cmH2O 氣道正壓無法滿足患者需要，可致呼吸窘迫、張口呼吸，降低氣道正壓，難以有效減少呼吸做功、增加肺泡通氣量，進而引起HFNC 治療失敗。③CURB-65 評分、SMART-COP 評分、APACHEⅡ評分均可準確反映患者病情嚴重程度，分值越高者病情越嚴重，會增加呼吸功耗，且病變范圍更廣泛，呼吸膜氧合能力較低，易造成起HFNC 治療失敗[20]。

綜上所述，氧合指數≤200 mmHg、呼吸頻率≥30 次/min、CURB-65 評 分≥3 分、SMART-COP 評分≥5 分、APACHEⅡ評分≥20 分是影響HFNC 治療CAP 合并RF 患者預后的高危因素。